Políticas institucionales

Propósito: establecer medidas administrativas, protocolos, procedimientos y políticas de actuación concretas para los profesionales de la salud en todos los aspectos referentes al manejo adecuado y la correcta preparación y administración de los medicamentos en la institución.

Contenido: la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí, se compromete con la adecuada utilización de los medicamentos y en especial con el uso racional de los antibióticos para disminuir al máximo la resistencia antimicrobiana, y declara su adherencia a las políticas nacionales e internacionales en materia de utilización de los mismos, atendiendo a las condiciones epidemiológicas del área, los factores del hospedero, la prevalencia microbiológica y la aparición de cepas resistentes en el área de influencia.

Adicional a ello, el Hospital San Rafael acoge la política nacional de utilización de los medicamentos y se ciñe a tratar a sus Usuarios como primera instancia con medicamentos que se encuentran descritos en el Manual de Medicamentos de Plan Obligatorio de Salud.
En caso de ser necesario, el prescriptor podrá utilizar otra alternativa que este por fuera de este listado, diligenciando el formato de solicitud y justificación médica para medicamentos, procedimientos y actividades NO POS y no POS-S.

Compromisos institucionales: para dar cumplimiento a la política, la Entidad define los siguientes lineamientos:

Normas para el manejo de los medicamentos
El éxito en el tratamiento de los problemas de salud a nivel hospitalario, que se espera de la utilización de terapia medicamentosa, depende en gran medida, de la forma como él (la) enfermero(a) aplica y suministra los medicamentos y esto a su vez, es consecuencia directa de la forma como el Médico prescriptor informa y orienta al respecto.
Para evitar errores en esta cadena de servicio, el Hospital cumple y hace cumplir lo estipulado en el Decreto 2200, capítulo IV, “De la prescripción de los medicamentos”, por lo tanto, la prescripción en la historia clínica debe ser con letra clara y legible, utilizando la Denominación Común Internacional (nombre genérico) de cada medicamento, especificando la concentración, dosis y los días totales de tratamiento, la vía de administración y la solución en la cual debe ir diluida, así como su velocidad de infusión en caso de ser necesario.
La institución cuenta con procedimientos claros que facilitan el cumplimiento de la terapia de los Usuarios y la óptima utilización de los medicamentos, para evitar sobrecostos en el servicio, así:

• Los pedidos de medicamentos se deben realizar teniendo en cuenta el cubrimiento de dosis para 24 horas.
• Cuando el Usuario es dado de alta, se le entregan los medicamentos multidosis prescritos (insulina, inhaladores, jarabes, suspensiones, etc.) que no hayan sido administrados en su totalidad durante su estancia, garantizando así que se le entregue, lo que se le factura. Así mismo, se devuelven al servicio farmacéutico las dosis de medicamentos que no fueron utilizados en un lapso de 24 horas.

Las fracciones de los siguientes medicamentos que no fueron consumidas en su totalidad, se descartan de acuerdo con las normas del manual de residuos.

•  Dipiron
• Tramal
• Ranitidina
• Metocloprami
• Diclofenaco
• Gentamicinas
• Butilbromuro de Hioscina
• Para la preparación, suministro y almacenamiento de los medicamentos se actúa con base en las fichas técnicas de los mismos, las cuales reposan en cada servicio; teniendo como base que los antibióticos cuya presentación es polvo liofilizado en frasco-ampolla se deben administrar como mínimo en 100 ml de solución salina y conservarse para tratamiento fraccionado solo hasta 24 horas.
• Una vez preparado el medicamento para su administración, a las dosis restantes se les pone la fecha y hora de preparación, número de la cama del usuario y nombre del Auxiliar, de acuerdo con la Ficha Técnica del mismo, con el fin de garantizar las propiedades organolépticas
• El servicio farmacéutico dispensa medicamentos las 24 horas del día, los siete días de la semana y cuenta con personal capacitado para dar información calificada, sobre cualquier tipo de inquietud relacionada con los medicamentos.
• El Comité de Farmacia y Terapéutica, capacita el primer viernes de cada mes a las Auxiliares de Enfermería, en temas relacionados con su “quehacer” versus los medicamentos.
• En la administración de los medicamentos debe tenerse siempre en cuenta la aplicación de los 10 correctos.

Prescripción de antibióticos
Los medicamentos anti-infecciosos identificados hasta ahora pasan de varios centenares, y con el auge de una amplia variedad de nuevos agentes antimicrobianos, se hace cada vez más necesario seleccionar el anti-infeccioso más eficaz, seguro y de bajo costo.
Elegir una sustancia que sea selectiva para el germen causal, que alcance los niveles séricos sin causar toxicidad, reacciones alérgicas o hipersensibilidad en el Usuario, es uno de los principales objetivos de la terapia.
La elección del antibiótico adecuado, en el Hospital San Rafael se realiza teniendo en cuenta la prevalencia del germen aislado en nuestro medio y la sensibilidad reportada en la Institución.

Otras disposiciones
1. Identificar el Patógeno
Con el diagnóstico inicial y basándose en las guías médicas de la Institución, el médico prescribe el antibiótico y ordena cultivo para confirmar el diagnóstico y/o realizar los cambios respectivos.
2. Establecer la Terapia definitiva cuando conozca los Patógenos
Una vez seleccionado el antibiótico específico, debe ser clara su prescripción, en dosis, frecuencia, ruta de administración y duración del tratamiento, para evitar resistencia bacteriana.
3. Profilaxis:
Está descrito en las guías médicas de la Institución y siempre debe realizarse para cada tipo de Cirugía y procedimiento, con el fin de disminuir el índice de infecciones asociadas al cuidado de la salud.
4. Suspenda el tratamiento antibiótico a tiempo para evitar resistencia bacteriana
– Cuando se cumpla el tiempo de administración del medicamento de acuerdo con la guía y de acuerdo a la evolución del Usuario.
– Cuando el diagnóstico definitivo confirma que no amerita el uso de antibiótico.
– Cuando el usuario presente una reacción medicamentosa.
5. Uso adecuado de catéteres
En la Institución se cambian los catéteres de acuerdo a lo siguiente: el catéter intravenoso (Jelco) y Heparinizado cada 48 horas, el Equipo Macrogotero y Buretrol, cada 72 horas. En los ancianos y los niños se trata de contemporalizar un poco, de acuerdo a la dificultad para el cateterismo venoso.
6. Use datos locales
El listado de prevalencia y sensibilidad de microorganismos a nivel institucional será actualizado cada 6 meses y el listado de antibióticos institucional será divulgado acorde con lo anterior.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la Institución, independientemente de la modalidad de contratación.

Excepciones: a la presente Política no le aplican excepciones.

Propósito: garantizar la debida, adecuada y correcta custodia de los bienes, títulos valores y soportes financieros, contables y presupuestales.

Contenido: la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí, como entidad pública que maneja y administra recursos del Estado en pro de la salud y bienestar de la comunidad, debe materializar en su desarrollo social, la eficacia y eficiencia en el uso y la utilización de sus recursos para cumplir con los principios de la administración pública.

Compromisos institucionales: todos los servicios deben contar con los recursos humanos, físicos y financieros necesarios para garantizar el desarrollo de su objeto social y el logro de las metas establecidas. Así mismo, se determina como responsabilidad individual tanto de los clientes internos como de los usuarios, la protección, cuidado y uso adecuado de los bienes de la E.S.E a su cargo y por ende de la comunidad.
Por otro lado, es compromiso institucional garantizar los recursos financieros necesarios para la reposición y el mejoramiento tecnológico ante las nuevas prácticas clínicas y herramientas administrativas que permitan eficacia y eficiencia en los servicios clínicos. El lograr mantener una tecnología a disposición del Usuario requiere de igual forma contar con un plan permanente de seguros donde la protección del riesgo a los que se ven expuestos es una función inherente al ejercicio público.

Con los recursos físicos.
Activos fijos y elementos devolutivos.

Identificación: Entiéndase por recursos físicos, los bienes muebles e inmuebles necesarios para la prestación del servicio (para el desempeño de sus funciones).

Al respecto es necesario aclarar y determinar que es un activo fijo y un elemento devolutivo:

Activo Fijo: Es todo bien mueble e inmueble que cumple con los siguientes requisitos: Tiene la capacidad de producir y/o generar; es decir, que interviene en forma directa y principal en el desarrollo de las funciones inherentes al cargo.
-Para la institución es activo aquel que cumpla dicha condición y cuyo costo de Adquisición es superior a $1.000.000 (UN MILLÓN DE PESOS), lo anterior para los fines de registro y causación contable.
Elemento devolutivo: Es todo bien mueble que cumple con los siguientes requisitos:
 No tiene la capacidad de generar y /o de producir, se materializa como un elemento de trabajo complementario a la actividad principal.
 Generalmente son bienes como útiles de oficina y materiales de aseo, es decir, son bienes que se utilizan complementarios en el desarrollo de sus funciones. Costo inferior a $1.000.000 (UN MILLÓN DE PESOS).
Adquisición: Según lineamientos del Estatuto Interno de Contratación, en términos de monto de adquisición y competencias.
Custodia: Se asigna al Jefe de Área y Personal de planta adscrita a dicho servicio; a fin de retroalimentar paz y salvos en caso de retiro; será responsabilidad directa del Jefe de Área el inventario periódico del mismo y la notificación a la Subgerencia General en caso de faltantes o pérdidas.
Se estipula en el contrato de prestación de servicios con los contratistas cláusulas de responsabilidad en el caso de mal manejo y/o perdidas de bienes institucionales, con responsabilidad compartida con todos los que laboran en la unidad funcional respectiva.
Seguros: Cuando un bien es adquirido e ingresado a la Institución, bajo cualquier modalidad, la responsabilidad de su aseguramiento es de la Central de Suministros, en cada una de las pólizas para los diversos amparos vigentes.
Registro: El registro en el sistema automático de activos fijos, lo realiza el área Contable respectiva.
Recepción área funcional: Es recibido por el Jefe de Área junto con el respectivo personal de Mantenimiento; dicha recepción contiene la capacitación de manejo; recepción de manual del Usuario, guía de instrucción detallada, resumida y en español, cronograma de mantenimiento preventivo.
Mantenimiento preventivo y correctivo: Es coordinado directamente por el personal de Mantenimiento adscrito a la Institución, proveedor y Jefe de Área con la anterioridad requerida, a fin de no alterar la prestación del servicio.
Reparación: La realiza el proveedor del bien o personal calificado para ello; sin embargo, se notifica al proveedor directo del bien a fin de solicitar en caso de requerirse un reemplazo temporal del mismo. En caso de retiro de la Institución, ésta se notifica al Jefe de Área; Asesora de Servicios Operativos y al área Contable para suspender la depreciación del mismo.
Baja: Para el activo fijo: en caso de obsolescencia tecnológica o no reparación se realizará el proceso dependiendo del valor o monto del equipo, si está catalogado como activo de alto valor se solicita concepto técnico al proveedor o casa distribuidora del bien, se diligencian los formatos respectivos y registros requeridos.
Si el activo está clasificado como menor valor las bajas las dará el mismo personal de mantenimiento de la institución bajo los parámetros institucionales establecidos.
Para el caso de devolutivos: con la evaluación técnica del personal de Mantenimiento adscrito a la E.S.E, con los registros y formatos requeridos.
Venta: A través del martillo subasta pública en donde todos los oferentes gracias a la transparencia pueden ofrecer por el bien sin ninguna prevenda personal.
Inventarios
Adquisición: Según Estatuto Interno de Contratación.
Control: Muestreo Selectivo periódico, verificación con registros contables; inventario anual. La Central de Suministros realizará un muestreo selectivo mensual; la Subgerencia General inventario anual.
Pedido: Según periodos de reposición (ocho días); Justo a Tiempo (según necesidad del Usuario); stock mínimo.
Ingreso: Todo insumo se adquiere e ingresa por la Central de Suministros; responsable del almacenamiento, custodia y aseguramiento para compras que lo requieran.
Despachos: Pedido autorizado por Jefe de Área, según horarios definidos; verificación de consumos históricos.
Verificación periódica de vencimientos.
Recepción: Verifica lo adquirido contra lo solicitado, lotes, registro INVIMA, fechas de vencimiento; factura que cumpla con los requisitos exigidos por la norma; realizar orden de alta.
Verificación de Consecutivos: Seguimiento a consecutivo para compra y despacho de papelería preimpresa.
Almacenamiento: Según requerimientos de conservación del insumo.
Responsables de Manejo: Según cláusula contractual con contratista.
Stock: El mínimo necesario para garantizar el suministro inmediato del elemento requerido, pues hoy se trabaja con Política de Justo a Tiempo.
Medicamentos:
Suministro: Se adquieren por compra a terceros (outsorcing) según lineamientos generales del Estatuto Interno de Contratación.
Pedido: Individual por Usuario, 24 horas; según órdenes médicas; diligenciamiento de formato de pedido: éste debe estar claro y sin errores, firmado por la Enfermera(o) responsable del área.
Recepción: Se verifica el lote; vencimiento; presentación y constatación contra historia clínica u ordenes médicas.
Devoluciones: Inmediatamente se ordene se da el egreso del Usuario.
Control clínico: Según seguimiento realizado por el Comité de Fármaco-vigilancia.
Control: Verificación de lo pedido contra lo aplicado al Usuario y lo facturado.
Responsable de Manejo: Personal asistencial a cargo del Usuario.
Stock: Ninguno.
Documentos Pre-impresos:
Adquisición: Según estatuto de contratación; continuidad en el consecutivo (Central de Suministros)
Despacho: Pedido autorizado por Jefe de Área.
Los consecutivos en su consumo: Son responsabilidad del Jefe del Área; con verificación del físico y del sistema automático; conservación (archivo) de copias en orden ascendente del consecutivo (ésto para facturas); recibos de caja según boletín de caja.
Anulación: Autorización previa de la Subgerencia General; anexo de original y todas sus copias.
Sistemas de información:
 Todo software debe contar con su respectiva licencia.
 Las licencias deben estar en custodia del área de sistemas.
 Backup: Se debe realizar un plan de apropiado copias de seguridad de la Base de Datos y la custodia de estos backups según contrato con la empresa encargada para tal fin, con la posibilidad de acceso a la misma las 24 horas del día.
 La E.S.E debe garantizar, con la historia clínica, reserva de confidencialidad, conservación en Archivo Clínico según normas vigentes y restricción para su utilización.
 Archivo Administrativo centralizado; con radicación individual de documentos entrantes y salientes, conservación de documentación general según tablas de retención documental y archivo según estructura documental definida.
 La E.S.E cuenta con sistemas de información administrativa, financiera, económica y clínica que permiten brindar información oportuna, datos financieros que determinan costos por actividad y por área como herramienta para negociaciones futuras.
Todo equipo de cómputo, dispositivo de impresión, edición y comunicación, debe estar aislado del consumo de bebidas y alimentos que puedan afectar su buen uso y causar daños en su operatividad.
Equipos Biomédicos e Industriales Hospitalarios:
 Todos los equipos que ingresen a la E.S.E deben estar previamente evaluados técnicamente, además debe haber una revisión física de las instalaciones que contemple trabajos de plomería y/o eléctricos previo a la instalación y puesta en marcha del equipo.
 Todos los equipos deben ingresar con certificado de calibración, manual de usuario, manual técnico, en medio magnético y medio físico, además de su cronograma de mantenimiento.
 La recepción del equipo se hace en compañía del personal del área, seguida de capacitación en manejo y cuidados del equipo.
 Los Back up de los equipos de imágenes diagnosticas se manejarán en conjunto con el departamento de sistemas de la institución según recomendaciones del proveedor.
 Para la evaluación de tecnología en demostración se pactará con el proveedor el tiempo de prueba del equipo, se capacitará al personal del área y se deberá diligenciar los respectivos formatos.
 Todos los equipos biomédicos de diagnóstico y Monitoreo deben permanecer conectados al sistema regulado de la E.S.E.
 Todo equipo Biomédico o Industrial Hospitalario, debe estar aislado del consumo de bebidas y alimentos que puedan afectar su buen uso y causar daños en su operatividad.
 Es deber del personal reportar daños, fallas de funcionamiento, desconocimiento en el manejo, errores, desgaste de los equipos, sus partes o dispositivos al personal del área de Biomédica o Infraestructura para evitar así eventos adversos o deterioro de los mismos.
RECURSOS FINANCIEROS
Caja, bancos e inversiones
Efectivo:
 Se realizan cuadres diarios de efectivo (12 p.m. – 12 p.m.)
 Se envía a consignar por medio de una transportadora de valores, haciendo cambios permanentes de hora y día (mínimo dos veces por semana); además el Hospital se ciñe estrictamente a las políticas de seguridad solicitadas por la empresa proveedora del servicio, tales como cerrar las puertas de acceso a la Institución, entre otras.
 El cuadre diario de efectivo es la consolidación de los cuadres individuales por cajero.
 Las claves de acceso de cada cajero son personales e intransferibles.
 Se hacen arqueos periódicos a la caja general por Control Interno, uno cada dos meses y a la Subgerencia General dos veces al año.
 El efectivo y los clientes internos que lo manejan están amparados por riesgos según pólizas de seguros.
 No se permite cambio de cheques; ni pagos en efectivo en las cajas.
 Se verifica en el lector los billetes recibidos; en caso de encontrar un billete falso éste es pagado por el cliente interno que lo recibió.
 Todo billete es marcado por el cajero que recibió.
 El efectivo mínimo a permanecer en las cajas auxiliares es el valor de la base autorizada.
 Se prohíbe el acceso de personal no autorizado al Área de la Caja.
Inversiones:
 Los títulos valores se constituyen a nombre de la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí. No se aceptan títulos desmaterializados.
 Custodia: Todo Título Valor permanece en la Caja Fuerte. Los responsables son: El Tesorero (o quien haga sus veces) y la Subgerencia General.
 El Control de Vencimientos y rendimientos: Lo efectúa la Subgerencia General.
 Para la inversión y reinversión se tiene en cuenta: Determinación de excedentes de liquidez; sondeo de mercado, directrices gerenciales: Mercado primario, calificación mínima AA+, calificador de riesgo por entidad avalada por la Supervalores; elección de la mejor tasa.
 Se realiza Arqueo mensual por la Subgerencia General.
Cheques:
 Custodia: Es responsabilidad del Tesorero (o quien haga sus veces), y debe permanecer en la caja fuerte.
 Control de consecutivo del cheque: Consecutivo igual al egreso (orden de pago); activación por escrito autorización de Gerente y Subgerente a la entidad bancaria.
 Firmas y condiciones restrictivas: Gerente, Subgerente General y Tesorero; sellos secos individuales. Se utilizan dos de tres, indistintamente.
 La Anulación de cheques: El Titulo original se rasga y se conserva con sus copias respectivas.
Cuentas bancarias:
 Para fondos específicos cuentas de ahorro individual; para fondos comunes cuenta de ahorro con la corriente respectiva.
 Mantener el saldo cuenta corriente preferiblemente en cero; en ahorros los recursos requeridos según plan de pagos para el mes en curso.
 Las claves de acceso y manejo de gerencia electrónica: Gerencia, Subgerente General y Tesorero (o quien haga sus veces), con las restricciones de autorización; consulta y manejo. Estas son personales e intransferibles. Se utilizan dos de tres, indistintamente.
 Pagos: Preferiblemente gerencia electrónica.
 Control: Verificación diaria de saldos tanto en gerencia electrónica como libros, entrega de boletín diario al Subgerente General; elaboración de recibo de caja a pagos recibidos a través de gerencia electrónica y notificación al área de Cartera; autorización de la Subgerencia General en traslado de fondos y pagos.
Caja fuerte:
 Acceso: Restringido: Subgerente General, Tesorero (quien haga sus veces) y cajeros.
 Clasificación: Caja fuerte para documentos (elementos de manejo) y otras para el efectivo.
 Apertura: Caja fuerte de Documentos: Tesorero (quien haga sus veces) y Subgerente ambos con copias de llaves y claves. Caja fuerte de Efectivo: Clave: Subgerente General; llaves: Cajero. Apertura diaria para cuadre.
Pagos:
 Conservación de las Facturas: Las facturas y cuentas de cobro permanecen en el área contable; previo registro contable y presupuestal; no se debe retirar estas facturas del área Financiera. En caso de pérdida se realiza denuncio por el cliente interno encargado de su custodia.
 Todo pago se realiza con la factura original causada (registro plasmado en documento), disponibilidad y certificado presupuestal debidamente firmado, orden de compra y alta (caso de insumos), auditoría por parte del interventor, copia de orden de servicio o contrato.
 Conservación del pago: El Juego completo de pago debe conservarse en original para archivarse según normas de entes de Vigilancia y Control y copias según requerimientos del boletín diario de caja.
Documentos de cartera:
 Todo envío de facturas se radica por cartera.
 Todo envío radicado tiene copia de facturas y se custodia por el área de Cartera.
 En el área de Cartera de particulares reposan todas las facturas originales (firmadas por el cliente interno que liquidó y el Usuario), con pagarés original; acuerdos de pago firmado; en caso de abonos acompañado de copia del recibo de caja y documentos complementarios (fotocopia de cédulas; servicios públicos y papeles de codeudores).
 Los documentos para devoluciones están acompañados de carta de solicitud, factura original, recibo original y fotocopia de cédula de quien solicita.
Presupuesto:
Fiscal:
 Se verifica diariamente los recursos disponibles para garantizar la operación (compromisos).
 Se verifica periódicamente los recursos necesarios a recuperar para garantizar el cumplimiento de metas.
 Se verifica el registro de todos los documentos y soportes que conforman la estructura financiera, generalmente a través de conciliación de saldos contra Tesorería, Contabilidad y a través de documentos consecutivos.
 Que todo costo o gasto se encuentre amparado por un registro presupuestal, y que sea solicitado con la anterioridad requerida para la ejecución del costo o gasto.
 Que toda la etapa contractual se encuentre evidenciada y registrada en un movimiento presupuestal (disponibilidad para convocatoria, registro para el contrato, obligación para facturas).
 Cada Interventor verifica y garantiza periódicamente la existencia de recursos según la ejecución del contrato, solicitando en forma oportuna las proyecciones realizadas, además del valor a consumir. Así mismo, notificar los excedentes presupuestales de los contratos respectivos.
 Se garantiza la eficiencia y eficacia en el registro presupuestal asignando a cada rubro las partidas pertinentes.
 La ejecución presupuestal es presentada a tiempo para evaluar la posibilidad de consecución de nuevos recursos y optimización de los existentes.
Operación:
 Control periódico entre las metas de facturación y costos y gastos establecidas contra lo realmente ejecutada.
 Verificación periódica sobre consumos y variaciones en gastos por área, con explicación sustentada en variaciones, ya sea en contra o a favor.
TALENTO HUMANO
 Asignación en cuadros de turnos según necesidades de oferta (recurso) del servicio requerido, de acuerdo con el portafolio definido.
 Interventoría y seguimiento permanente a los resultados obtenidos en cada proceso con retroalimentación periódica.
 Control de cuadros entre horas a laborar y realmente laboradas, buscando que horas adeudadas sean cero.
 Registro periódico de ausentismo laboral, el cual contiene: 1. licencias remuneradas (solicitadas y aprobadas según resolución) 2. licencias de enfermedad común (registro de diagnósticos y recuperación de incapacidades).
 Se gestiona y garantiza la recuperación monetaria de las incapacidades generales y accidentes de trabajo, conciliando las planillas del pago de las cotizaciones o del reporte de pagos de las EPS con la nómina.
 Se garantiza que al ingreso de un nuevo funcionario (vinculado a la planta) se afilia a los sistemas de seguridad social (salud, pensiones, riesgos profesionales; cajas de compensación familiar).
 Se verifica mensualmente que todos los contratos se realicen de acuerdo con los requisitos establecidos para contratación.
 Se verifica el amparo de la póliza de seguros.
 Se verifica que periódicamente el contratista realice los pagos mensuales a salud, pensiones y parafiscales.
 Se verifica el pago oportuno en salud, pensiones, parafiscales, riesgos profesionales, teniendo en cuenta las fechas de vencimientos para no incurrir en mora o dejar desprotegido al funcionario.
 Causar y registrar en el sistema de información financiera y pagar oportunamente las cesantías y sus intereses.
 Causar, registrar y pagar la dotación necesaria a los funcionarios que por norma lo requieran.
 Garantizar el funcionamiento pleno del COMITÉ PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL.
Pólizas de seguros:
 Los bienes institucionales se encuentran amparados ante riesgos inminentes y futuros, esto gracias al plan de seguros definido con antelación.
 La consecución y cobertura del plan de seguros, está a cargo de la Subgerencia General.
 Todos los bienes se aseguran a costos de adquisición (es decir, con factura de compra) o precios de mercado, según sea el caso.
 El plan de seguros se contrata con una compañía legalmente constituida vigilada por la Superbancaria.
 El agente asesora al Hospital para la invitación, evaluación y adjudicación de los seguros.
Otros compromisos:
 La E.S.E cuenta con vigilancia permanente, con el fin de brindar seguridad a todos los Usuarios y a todos los clientes internos que allí laboran.
 Todos los bienes institucionales se encuentran inmersos en el proceso de gestión logística, que determina unos parámetros de registro y control para: traslado, retiro e ingreso. Así mismo, para el caso de bienes no propios los cuales contarán con un soporte documental: contrato, formato de autorización para el ingreso y retiro como elemento de control.
 Todos los clientes internos presentan y exhiben su carné, garantizando de esta forma que están adscritos a la Institución bajo cualquier modalidad.
 Cada cliente interno cuenta con una relación detallada de todos los bienes a su cargo.
 Todas las oficinas cuentan con chapas de seguridad.
 Se cuenta con extintores en las áreas requeridas dentro de la Institución.
 Algunas zonas comunes de la Institución permanecen iluminadas las 24 horas del dia.
 A partir de la terminación de la jornada laboral administrativa no se permite el ingreso a personas no autorizadas.
Responsables de su cumplimiento: tienen la responsabilidad cumplir y velar por la aplicación de la política de calidad todas las personas que presten sus servicios en el hospital, los usuarios y su familia y los visitantes.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: prevenir, minimizar y mitigar la ocurrencia de eventos que atenten contra la seguridad de los usuarios durante el proceso de atención y fomentar una cultura de seguridad del usuario.
Contenido: conscientes de la importancia y las consecuencias que conllevan los eventos de seguridad que se presentan durante el proceso de atención a los usuarios, la alta gerencia expresa su compromiso de dar relevancia a la seguridad del usuario en la institución, mediante la adopción y declaración de los siguientes compromisos y principios rectores:
1. Competencia del personal: selección, formación y retención de los profesionales de la atención en salud competentes, que cuenten con un acervo integrado de conocimientos científicos en la prestación segura de los servicios.
2. Infraestructura Física. Instalaciones apropiadas para ofrecer confort en la prestación de los servicios; seguridad interna, con la aplicación eficiente del Manual de Seguridad que establece entre otros, la identificación del usuario dentro de la entidad; limpias, mediante la aplicación consiente del (programa de las 5`S), destinando el personal de aseo idóneo y suficiente en cada uno de los servicios. Todo lo anterior, para permitir comodidad y protección de nuestros usuarios.
3. Gestión del riesgo: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí se compromete con la búsqueda, análisis y acciones de mejoramiento de los riesgos que puedan afectar negativamente el resultado de la atención al usuario por efectos de acciones u omisiones voluntarias e involuntarias, humanas o estructurales que se presenten en el desarrollo del proceso de atención de sus usuarios. Con el objeto de cumplir a cabalidad con lo anterior el Hospital garantiza la aplicación del Manual de Seguimiento a Riesgos en donde se estimula la cultura del reporte con la identificación de aquellos eventos adversos que son necesarios mitigar con acciones de mejora.
Para ejercer un adecuado control del riesgo, se precisa el establecimiento de acciones preventivas como:
Control de las infecciones nosocomiales: aplicar la guía de lavado de manos en los procedimientos que se realicen, reportar y establecer acciones de mejora ante la identificación de estos eventos y, realizar un adecuado aislamiento de los usuarios según su patología.
Uso seguro de los medicamentos: a través del cumplimiento de la Política de Manejo de Medicamentos, el Programa de Farmacovigilancia y la aplicación eficiente de los 10 correctos de medicamentos así:
 Medicamento correcto (doble verificación)
 Usuario correcto
 Dosis correcta
 Vía de administración correcta
 Hora de administración correcta
 Registro correcto
 Brindar información y educación correcta al usuario sobre el medicamento
 Indague en forma correcta sobre posibles alergias
 Generar una historia farmacológica completa
 Fecha de vencimiento vigente y posibles alteraciones del medicamento
Seguridad en el manejo de los equipos (tecnovigilancia): el buen manejo y cuidado de los dispositivos médicos en la Institución, evita la generación de incidentes adversos asociados a los mismos, mejorando la seguridad en la atención al usuario. Para ello es importante tener en cuenta:
 Capacitar al recurso humano en la identificación de eventos adversos.
 Verificar que el equipo utilizado cuente con la guía rápida de manejo.
 Reportar los eventos adversos asociados al manejo de equipos.
 Establecer acciones de mejora para reducir los riesgos.
Uso adecuado de las guías clínicas: según patología (adherencia a las guías).
Manejo de los 5 correctos de cirugía y procedimientos: A fin de evitar riesgos en la atención al usuario, es importante tener en cuenta al momento de realizar un procedimiento, lo siguiente:
 Usuario Correcto.
 Cirugía o Procedimiento Correcto.
 Sitio Quirúrgico Correcto.
 Momento Correcto.
 Plan de acción en caso de falla o error
Plan de emergencias: Proporcionar información oportuna y adecuada de cómo actuar ante una emergencia cumpliendo con lo definido en el Plan de Emergencias de la Entidad.
Educación para la seguridad del usuario: Dar información al usuario durante su estancia en el hospital, de cómo contribuir en la vigilancia de su atención, volverlo miembro activo del equipo de salud que lo evalúa, como factor primordial en la prevención de posibles errores médicos, exigiendo información respecto a:
 Diagnóstico, pruebas diagnósticas o laboratorios, tratamientos y medicamentos suministrados.
 Motivos para la realización de un examen, inicio de un medicamento ó el porqué de la remisión a otra Entidad.
 Rectifique los nombres, dosis y vía de administración de los medicamentos que está recibiendo.
 Asegúrese de que su médico conozca acerca de cualquier alergia y reacciones farmacológicas adversas que usted haya tenido.
 Cuando su médico le formule una prescripción asegúrese de que usted entienda claramente lo que está escrito.
 Pida información acerca de los efectos secundarios que su medicamento puede causar. Si usted sabe lo que podría pasar usted va a estar mejor preparado si esto ocurre, o si en cambio ocurre algo inesperado. De esa manera usted puede reportar el problema enseguida y obtener ayuda antes de que se ponga peor.
 Cuando le den de alta del hospital pídale al médico que le explique el plan de tratamiento en casa. Esto incluye aprender acerca de sus medicamentos y determinar cuándo puede volver a continuar con sus actividades regulares.
 Si va a ser sometido a una cirugía asegúrese de que su médico y cirujano estén de acuerdo y tienen claro exactamente lo que le van a hacer.
 Hable si tiene preguntas o inquietudes. Usted tiene derecho a cuestionar a cualquiera que esté involucrado en su cuidado.
 Pídale a un miembro de su familia o amigo que esté con usted y que abogue por usted; alguien que pueda ayudar a que las cosas se hagan y que pueda hablar en caso de que usted no pueda.
 Si a usted le hacen una prueba no asuma que si no le dan noticias eso significa que todo está bien. Pregunte por los resultados.
 Manténgase informado: lea acerca de su condición y haga preguntas. El profesional de la salud debe contestar a sus preguntas de manera que pueda hacerse entender.
 Mantenga un registro de su historia médica, como alergias, los nombres de los profesionales de la salud que lo tratan. Mantenga siempre esta lista, así como de los medicamentos que esté tomando, incluyendo suplementos naturales, vitaminas y los medicamentos sin prescripción.
 Verifique que el personal que lo asiste sea del Hospital (porte el carné).
 Verifique su identificación: (marcación en la cama, manilla según el servicio o tipo de usuario). Esto ayuda a validar que el equipo de salud sepa que es a usted a quien está atendiendo.
 Pregunte por las normas de cuidado de pertenencias.
 Que hacer en caso de una emergencia.
 El adecuado manejo de las basuras.
 Lavado de manos del personal asistencial que lo está tratando. Lavarse las manos es una forma importante de prevenir la propagación de infecciones en hospitales.
 Verifique el orden y limpieza de las instalaciones en las que se encuentra. Recuerde que usted tiene derecho a una atención en condiciones limpias y seguras.
Compromisos institucionales: para dar cumplimiento con la política de seguridad del usuario, nos comprometemos, a que:
 Nuestro personal médico se esfuerza por entregar la más alta calidad en la atención al usuario, siendo un elemento esencial su seguridad.
 Nuestro personal asistencial con su conocimiento, procura durante la atención al usuario prever los riesgos y evitarlos.
 Nos aseguramos de que el usuario siempre sea considerado cuando se tome una decisión médica frente a su estado de salud.
 Generamos una cultura no punitiva para informar sobre los errores en salud que se centre en la prevención y corrección de las fallas del sistema y no en la culpabilidad de la persona o de la organización.
 Efectuamos una gestión adecuada de riesgos, dotados de la capacidad para conocer y analizar los posibles incidentes que se producen, aprendiendo de ellos y aplicando soluciones que minimicen el riesgo de su ocurrencia.
 Extendemos buenas prácticas acordes con el conocimiento científico disponible, sensibles a los valores, expectativas y preferencias de los usuarios, propiciadas por una adecuada organización asistencial.
 Protegemos rigurosamente la confidencialidad del usuario. Toda la información relacionada con la seguridad del usuario es compartida con todas las partes pertinentes, incluido el usuario para ello se tiene establecido la política de confidencialidad de la información, la cual hace parte del Manual de Buen Gobierno de la Entidad.
 Involucramos a cada médico, demás profesionales de la salud, usuarios y otras personas y organizaciones pertinentes a colaborar juntos a fin de establecer sistemas que garanticen la seguridad del usuario.
 Estimulamos la creación de modelos eficaces para promover la seguridad del usuario, a través de la educación médica y desarrollo profesional continuo.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: humanizar el trabajo fundamentado en el reconocimiento de la dignidad intrínseca del usuario y su familia, para que sienta que es el centro de la atención, valorado como persona con todos sus derechos.
Contenido: la humanización es de suma importancia para la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, dado que el objeto principal es el ser humano con necesidad de ayuda para lograr la adaptación, compañía, explicaciones acerca de su situación de salud e incertidumbre por el futuro; por tanto, brindaremos una atención integral de calidad, tanto en lo físico, emocional y espiritual tratando al paciente con respeto y dignamente como persona.
Compromisos institucionales: para efectos de garantizar el cumplimiento de esta política, la institución ha establecido:
-Una plataforma estratégica enfocada en el usuario y su familia.
-La declaración de derechos y deberes del usuario.
-Un Sistema de Gestión de la Calidad enfocado en el Sistema Único de Acreditación en Salud.
-Un Comité de Ética Hospitalaria.
Responsables de su cumplimiento: tienen la responsabilidad cumplir y velar por la aplicación de la política de humanización del servicio todas las personas que presten sus servicios en el Hospital.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: velar por la integridad física y mental de todos los trabajadores que laboran en la E.S.E. Hospital San Rafael – Itagüí, identificando los riesgos y estableciendo e implementando mecanismos que promuevan la seguridad y el bienestar del trabajador en el desarrollo de las actividades de los procesos asistenciales y administrativos, el mejoramiento continuo de los procesos y la protección del medio ambiente.
Contenido: la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ consciente de la importancia de la seguridad y salud en el trabajo, definirá mecanismos orientados al fomento de una cultura preventiva y del auto cuidado, a la intervención de las condiciones de trabajo que puedan causar accidentes o enfermedades laborales, al control del ausentismo y a la preparación y atención de emergencias.
Compromisos institucionales: Con el objetivo de garantizar el cumplimiento a la política de Seguridad y Salud en el Trabajo, La E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí se compromete a:
 Asumir la responsabilidad de promover un ambiente de trabajo sano y seguro, en el marco de la normatividad legal vigente.
 Vincular las partes interesadas al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.
 Destinar los recursos humanos, físicos y financieros necesarios para la gestión de la salud y la seguridad.
 Adoptar, operativizar y realizar seguimiento al Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo y el Comité de emergencias.
 Ejecutar actividades en el marco de los Sistemas de Vigilancia Epidemiológica y de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Responsables de su cumplimiento: todos los empleados, agremiados y contratistas tendrán la responsabilidad de cumplir con las normas y procedimientos de seguridad, con el fin de realizar un trabajo seguro y productivo. Igualmente serán responsables de notificar oportunamente todas aquellas condiciones que puedan generar consecuencias y contingencias para los empleados y la organización.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: establecer el compromiso de la gerencia con los criterios y principios que aplicara la ESE Hospital San Rafael para la gestión, control y eliminación de los riesgos de corrupción identificados anualmente en los mapas de riesgos de corrupción.
Contenido: en la ESE la administración del riesgo de corrupción tendrá un carácter prioritario dentro del desarrollo estratégico, se gestionará según el mapa de procesos y con fundamento en los valores y principios institucionales, buscando minimizar y eliminar los riesgos que puedan afectar la prestación de los servicios, la estabilidad financiera, y la integridad de los recursos físicos y tecnológicos del hospital.
El Plan Anticorrupción es el plan que contempla la estrategia de lucha contra la corrupción que debe ser implementada por todas las entidades del orden nacional, departamental y municipal.
Riesgo de Corrupción: Posibilidad de que, por acción u omisión, se use el poder para poder desviar la gestión de lo público hacia un beneficio privado.
COMPROMISOS INSTITUCIONALES. La gerencia de la ESE y su equipo de trabajo asumen el control de los riesgos de corrupción como una tarea prioritaria que se debe ver reflejada en cada una de sus actuaciones administrativas.
 Adherencia total a las normas externas (Ley 80 y ley 1150) e internas (Manual de contratación MN_02_GF-02) relacionadas con la contratación de bienes y servicios
 Hacer seguimiento continuo a la implementación y ejecución del plan anticorrupción.
 Socializar entre todos los funcionarios y colaboradores la política de Administración del Riesgo de Corrupción.
 Garantizar la publicidad de los actos administrativos.
 Velar para que el comportamiento de todos los funcionarios que integran la empresa, esté regido bajo la cultura del autocontrol y la transparencia.
 Realizar oportunamente los reportes requeridos por los entes de control relacionados con el control del riesgo de corrupción.
 No recibir prebendas o beneficios económicos personales de parte de los proveedores de la ESE.
 Denunciar los actos de corrupción que se detecten en la ESE y sean cometidos por los funcionarios o colaboradores.
 Mantener actualizado el mapa de riesgos de corrupción del hospital.
 Realizar seguimiento y evaluación a la implementación y efectividad de las políticas
RESPONSABLES DEL CUMPLIMIENTO. Gerente, Subgerentes, Oficina de Planeación, Oficina Jurídica y todos los funcionarios encargados del manejo de recursos públicos.

Propósito: prestar servicios de salud basados en el respeto por el ser humano, buscando satisfacer las necesidades de los usuarios y sus familias, bajo el esquema del mejoramiento continuo en la atención clínica.

Contenido: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí se compromete a prestar servicios de calidad a los usuarios y sus familias, promoviendo la ejecución de procesos seguros basados en la aplicación de los conocimientos y buscando con todas sus actuaciones, minimizar los riesgos en la atención, haciendo un uso
racional de los recursos disponibles y encaminando los esfuerzos al fortalecimiento de la institución.

Compromisos institucionales: con el fin de garantizar el cumplimiento de la Política de Calidad, la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí ha adoptado un Sistema de Gestión de Calidad basado en el mejoramiento continuo.

Responsables de su cumplimiento: tienen la responsabilidad cumplir y velar por la aplicación de la política
de calidad todas las personas que presten sus servicios en el hospital, los usuarios y su familia y los visitantes.

Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: humanizar el trabajo fundamentado en el reconocimiento de la dignidad intrínseca del usuario y su familia, para que sienta que es el centro de la atención, valorado como persona con todos sus derechos.
Contenido: la humanización es de suma importancia para la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, dado que el objeto principal es el ser humano con necesidad de ayuda para lograr la adaptación, compañía, explicaciones acerca de su situación de salud e incertidumbre por el futuro; por tanto, brindaremos una atención integral de calidad, tanto en lo físico, emocional y espiritual tratando al paciente con respeto y dignamente como persona.
Compromisos institucionales: para efectos de garantizar el cumplimiento de esta política, la institución ha establecido:
-Una plataforma estratégica enfocada en el usuario y su familia.
-La declaración de derechos y deberes del usuario.
-Un Sistema de Gestión de la Calidad enfocado en el Sistema Único de Acreditación en Salud.
-Un Comité de Ética Hospitalaria.
Responsables de su cumplimiento: tienen la responsabilidad cumplir y velar por la aplicación de la política de humanización del servicio todas las personas que presten sus servicios en el Hospital.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: impactar positivamente en el fortalecimiento de la oportunidad, accesibilidad, seguridad y dignidad en la prestación de los servicios, para lo cual la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí debe adoptar lineamientos que faciliten la toma de decisiones con respecto a la priorización de usuarios, teniendo en cuenta la normatividad vigente, políticas institucionales, recurso humano, físico y tecnológico disponible. Dicha priorización ha sido establecida en la Institución, sin distingo de credo, sexo, raza, religión o clase política y se encuentra definida bajo los siguientes criterios:
 Urgencia vital
 Niños menores de 5 años
 Personas mayores de 62 años
 Mujeres embarazadas
 Usuarios con Discapacidad Física o Mental
 Usuarios procedentes de municipios por fuera del Valle de Aburrá o de áreas geográficas de difícil acceso
 Indigentes
 Indígenas
 Población en situación de desplazamiento forzoso y reinsertados
Contenido: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí consciente que las necesidades de cada usuario son diferentes, se compromete a identificar aquellas que requieran una atención prioritaria para prestar los servicios requeridos oportunamente.
Compromisos institucionales: con el fin de garantizar el cumplimiento de esta política, se han definido los siguientes criterios de priorización por servicio:
Admisiones
La asignación de cama en el servicio de hospitalización se realiza teniendo en cuenta en primera instancia la condición clínica del paciente, en el siguiente orden de procedencia de los servicios:
1. UCI (Unidad de Cuidados Intensivos)
2. UCE (Unidad de Cuidados Especiales)
3. Cirugía
4. Urgencias
5. Consulta externa
6. Usuarios remitidos de otra Institución
En caso de haber asignado varias camas, el traslado del usuario se realiza de acuerdo con el servicio destino de la siguiente manera:
1. UCI
2. UCE
3. Hospitalización
Urgencias
En el servicio de Urgencias la priorización de los usuarios se realiza de acuerdo con lo establecido en el anexo “Clasificación de Usuarios” cuyo objetivo es brindar al personal médico las herramientas necesarias para realizar una valoración rápida y ordenada de todos los usuarios, priorizando la atención de los mismos con base en el estado clínico. En casos de igual nivel de clasificación, se tiene en cuenta el orden de los grupos prioritarios mencionados en el preámbulo de la política. La urgencia vital es atendida inmediatamente, sin que medie ninguna clasificación.
Laboratorio Clínico
La toma de muestras se realiza teniendo en cuenta el orden de los grupos prioritarios mencionados en el preámbulo de la política y las necesidades expresadas por el usuario. En caso de usuarios clasificados en igual grupo, se priorizan de acuerdo con el orden de llegada.
Los procesamientos de las muestras se priorizan de la siguiente manera:
1. Unidad de Cuidados Intensivos
2. Urgencias
3. Cirugía
4. Internación
5. Exámenes requeridos por usuarios ambulatorio
Internación
Se establecen criterios de atención prioritaria para la ronda según evolución clínica del usuario o cambios detectados en las ayudas diagnósticas que inciden en la recuperación de éste. Priorizar la evaluación, el equipo de salud tiene en cuenta los siguientes criterios:
 Presión Arterial (PAS <90 mmHg, PAD <60 mmHg) o (PAS >160 mmHg, PAD >110 mmHg
 Frecuencia Cardiaca (Mayor de 120/min. o menor 50/min.)
 Frecuencia Respiratoria (Mayor de 30)
 Saturación de oxigeno (Menor de 90% con oxígeno suplementario)
 Presencia de signos o síntomas de exacerbación clínica de la patología (sangrado agudo, dolor intenso, distención abdominal, retención urinaria, cefalea intensa, usuario estuporoso, usuario con variación en su estado de conciencia)
 Resultados alterados de ayudas diagnósticas
Si el personal de Enfermería fue quien identificó estos criterios, siempre debe notificar inmediatamente al médico de piso para que realice evaluación al usuario y determine la prioridad para médico especialista en la próxima ronda hospitalaria.
Consulta Externa.
La atención se hace por asignación de citas, previa solicitud telefónica o presencial del usuario; en este último caso, si se presentan filas, se priorizan los usuarios teniendo en cuenta el orden de los grupos prioritarios mencionados en el preámbulo de la política.
Cardiología.
El servicio priorizará primero los pacientes hospitalizados, según su condición clínica, en el siguiente orden:
1. UCI
2. Urgencias
3. Hospitalización
En caso de igual procedencia, los usuarios se priorizan teniendo en cuenta el orden de los grupos prioritarios mencionados en el preámbulo de la política.
Y para los procedimientos requeridos por usuarios ambulatorios, las citas serán asignadas teniendo en cuenta la siguiente priorización:
1. Enfermedad coronaria
2. Cardiopatía hipertensiva
3. Valvulopatías
4. Trastornos metabólicos
5. Usuarios definidos como prioritarios por el médico que ordena el procedimiento.
Endoscopia
Los procedimientos se realizan por asignación previa de cita y por solicitud telefónica o presencial del usuario o servicio, priorizando:
1. Usuarios internados
2. Usuarios ambulatorios
Los usuarios se priorizan además teniendo en cuenta los siguientes criterios:
1. Usuarios definidos como prioritarios por el médico que ordena el procedimiento.
2. Diabéticos identificados antes de la atención.
3. Usuarios que el mismo día tienen otras atenciones en la institución.
En caso de usuarios de igual estado de salud, se priorizan los usuarios teniendo en cuenta el orden de los grupos prioritarios mencionados en el preámbulo de la política.
Ayudas Diagnósticas de Imagenología
Los procedimientos se realizan priorizando:
1. Usuarios internados (Urgencias, UCI e Internación)
2. Usuarios ambulatorios
Los usuarios se priorizan teniendo en cuenta el estado de salud o condición del mismo de la siguiente manera:
1. Usuarios politraumatizados
2. Usuarios con dificultad respiratoria severa
3. Usuarios con RX portátil
4. Usuarios definidos como prioritarios por el médico que realiza la orden
Cirugía.
Se prioriza la cirugía urgente (por criterios asistenciales) sobre la electiva. El anestesiólogo, cirujano y jefe del servicio deciden el desplazamiento de cirugías electivas para darle paso a las urgentes teniendo en cuenta los siguientes criterios:
 Ruptura o Perforación de víscera, tórax o abdomen
 Inestabilidad hemodinámica
 Deterioro del estado clínico del usuario con indicación quirúrgica
Para priorizar usuarios no urgentes, se tienen en cuenta los siguientes criterios:
1. Edades extremas (niños y ancianos)
2. Gestantes
3. Usuarios internados
4. Discapacitados
5. Usuarios con enfermedades subyacentes, cuyo estado está compensado para la realización de la cirugía
6. Usuarios procedentes de áreas geográficas de difícil acceso
7. Usuarios cuyo procedimiento quirúrgico es catalogado de mayor complejidad
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Unidad de Cuidados Especiales (UCE)
La priorización se realiza de acuerdo con el diagnóstico del usuario teniendo en cuenta su potencial de recuperación.
La ronda médica se inicia evaluando los usuarios más críticos identificados en la entrega de turno médica y de enfermería esto incluye los usuarios que ingresaron nuevos.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos responsables de la atención del usuario.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: Propiciar un entorno laboral apto para los clientes internos de la Institución que genere una mejor relación, una imagen adecuada ante los Usuarios, buena atención y comunicación entre todas las personas que interactúan en las diferentes áreas de trabajo, y así poder ofrecer a nuestros Usuarios un servicio satisfactorio y con calidad.
Contenido: Todos los clientes internos del Hospital deben incorporar como hábitos laborales normas de conducta respetuosas frente a las personas que los rodean para prevenir los abusos y comportamientos agresivos dentro de la institución, fundamentados en el buen trato, la dignidad de todas las personas y el deber de un servicio más humanizado.
Compromisos institucionales: Para garantizar el cumplimiento de esta política, los colaboradores de la institución se comprometen a:
 Mantener la calma en toda situación, por difícil que sea.
 Tratar a todos los seres humanos con dignidad.
 Colaborar a todas las personas que requieren nuestra asistencia.
 No discriminar.
 Respetar a los demás.
 Saludar, despedirse, dar las gracias y decir “por favor”, tantas veces como sea necesario.
 Hablar siempre en tono moderado.
 Respetar las jerarquías administrativas y civiles.
 Mantener el puesto de trabajo aseado y agradable.
 Atender y mirar a los ojos cuando nos hablan.
 No ofender, burlarse o descalificar a los demás.
 Denunciar cualquier situación que atente contra los derechos de los Usuarios, empleados y personas al servicio de la Entidad.
 Si por algún motivo existe un retraso en la atención, se debe ofrecer disculpas al Usuario e informarle las razones, además aclararle, desde el primer momento en el que llega, el tiempo máximo de espera. En cada servicio funcionará de la siguiente forma:
 En Cirugía: Coordinador del área o a quien este delegue.
 En Consulta Externa: Auxiliar de enfermería encargada.
 En Urgencias: Médico de turno o a quien éste delegue.
 En Laboratorio y Ayudas Diagnósticas: Coordinador del área o a quien éste delegue.
 Llamar a las personas por su nombre.
 Evitar comentarios desobligantes que descalifiquen a los demás.
Como una manifestación de respeto hacia los compañeros de trabajo y hacia los usuarios y sus familias, los colaboradores de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí se comprometen, durante la jornada laboral a:
 Presentarse al sitio de trabajo debidamente aseado.
 Mantener las uñas bien cortadas y limpias. Las mujeres, a excepción del personal asistencial, pueden utilizar esmaltes en tonos sobrios. Nunca escarchados, fluorescentes o con dibujos.
 Portar el uniforme o el vestuario de trabajo completo, limpio y en buen estado. No se permite el uso de minifaldas, ni camisetas de tiras, escotadas o manga sisa.
 Mantener limpios y en buen estado sus zapatos, correas y bolsos.
 Maquillarse discretamente.
 Personal femenino que labora en Urgencias o en Servicios Generales estar siempre con el cabello recogido.
 Los Enfermeros o Enfermeras Profesionales deben portar en su uniforme el distintivo que la acredita como tal y la “toca”, cuando aplique.
 Las Auxiliares de Enfermería deben portar su uniforme y “toca”.
 Portar el carné desde el ingreso a la Institución y hasta que termine su jornada laboral y abandone las instalaciones.
 Personal de las firmas contratistas, portar el uniforme, carné y las insignias que éstas establezcan.
 No usar transparencias o ropa interior oscura debajo de prendas claras.
 Personal directivo, coordinadores de grupos internos de trabajo, médicos para Consulta Externa y ronda hospitalaria, deberán utilizar corbata de lunes a viernes. Quedan exceptuados los servicios de Urgencias y Cirugía.
 No usar el teléfono fijo o celular al momento de atender a un Usuario.
 Mantener el teléfono celular en modo de vibración en las reuniones y durante la atención a los usuarios.
Atención de los casos de agresiones o maltratos entre usuarios:
En caso de presentarse este tipo de situaciones, es necesario que la Institución intervenga de manera oportuna para evitar mayor alcance de dichos actos. En orden de jerarquía, la intervención será hecha de la base de la pirámide hacia arriba, buscando en principio poner fin a la situación y en lo posible generar acuerdos entre las partes que permitan su estancia simultánea en la E.S.E, sin interferir en los procedimientos de estos. Las mediaciones en dichos conflictos deben apuntar a que se conserve la seguridad de los demás usuarios, clientes internos y en procura del ambiente adecuado para la E.S.E. En caso de no lograr una adecuada contención es necesario recordar que se cuenta con el servicio de vigilancia privada y más allá, el de los agentes del orden público. Vale señalar que las intervenciones deben ser enmarcadas dentro de la prudencia, tanto por las emociones presentes en el conflicto, como por la situación de orden público del municipio en el que está ubicada la E.S.E.
Atención de casos de agresiones o maltratos entre usuarios y clientes internos:
En principio, es necesario tener presente que son los clientes internos quienes son los llamados en primer orden a evitar y/o manejar conflictos con los usuarios. En caso de presentarse una situación conflictiva con elementos de maltrato o agresión, la intervención de la E.S.E. debe hacerse en orden jerárquico, de abajo hacia arriba siempre buscando detener la situación y previniendo mayores alcances de la misma. Cuando se trate de un caso en el que un cliente interno sea el agresor, la intervención debe ser inmediata apuntando a impedir o evitar la agudización de la misma. La persona que intervenga debe proteger al usuario de mayores agresiones, utilizando habilidades de negociador y/o conciliador. El cliente interno agresor será sometido a las sanciones pertinentes y dependiendo del caso, hasta el despido, siempre respetando el debido proceso contemplado en el presente Manual del Buen Gobierno y demás normas pertinentes. Le corresponde al jefe inmediato del cliente interno agresor atender las causas y características de la situación problema, observando si estas conductas son únicas o reiterativas.
En el caso en que el usuario sea el agresor, el cliente interno podrá desistir de la atención y la institución deberá remitir al usuario con otro cliente interno para atender sus demandas. Es necesario tener en cuenta que también los usuarios tienen deberes para poder acceder a los servicios de la E.S.E., anotando que dentro de los comportamientos agresivos podemos encontrar actores en condiciones mentales desfavorables que se expresan de ese modo.
El Médico tratante determinará si es un paciente apto para intervención de urgencias, remisión a psiquiatría o simplemente para ser intervenido en otros servicios de la E.S.E. o en última instancia, a través de las autoridades públicas. Si se trata de un acompañante, es procedente pedirle que se retire de la institución haciéndole saber que con su comportamiento no facilita la atención y /o recuperación del paciente.
Además, los clientes internos de la E.S.E. deben tener en cuenta, en caso de que se presente un comportamiento agresivo de parte de un Usuario, lo siguiente:
 En primera instancia, active sus habilidades de empatía, tratando de imaginar las razones de su agresividad, anteponiendo sus dificultades de salud y sus posibles sentimientos de indefensión, escúchelo atentamente, déjelo que hable hasta el final sin interrumpirle. Hágale sentir que lo que está diciendo es importante.
 Conserve la calma y un tono de voz bajo.
 Evite los gritos y el contacto físico.
 Confírmele que está comprendiendo su queja y asegúrele que le va a solucionar el problema inmediatamente. Recuerde que un cliente insatisfecho puede hacer comentarios negativos en detrimento del buen nombre de la institución.
 Para ganar prestigio y respeto no es necesario decirle “si” a todo lo que el Usuario diga. Cuando esté equivocado, hágale la aclaración moderadamente, y arguméntele en buen tono diciéndole porqué está equivocado, sin caer en el papel del educador no invitado, pues posiblemente sin proponérselo, estaría haciendo señalamientos sobre buenos modales y educación que no le han pedido. Evite usar palabras como “no” y “pero”. El uso del “no” da a entender que usted no le quiere ayudar; y el uso del “pero”, puede ser entendido por el usuario como una crítica o refutación.
 Si ve que después de argumentarle y explicarle al Usuario la conversación se está saliendo de contexto y la persona se está tornando agresiva, retírese del lugar, respire profundo y cuando los ánimos estén más calmados entable una conversación en buenos términos.
 Tenga presente que el lenguaje es complejo y no se limita a las palabras. El tono de voz también tiene un significado y así como un por favor a gritos resulta ser una orden, la ausencia de la misma frase, pero la calidez en el lenguaje puede implicar una actitud respetuosa. Es decir, aunque lo adecuado es usar frases de cortesía como “por favor” y “gracias”, no siempre su ausencia es una falta de respeto, pues estas pueden estar sustituidas por otros matices del lenguaje que es necesario saber entender para no entrar en conflictos. Atendiendo a esta recomendación, evite señalarle al cliente interno o al usuario que dejó de usar las frases de cortesía, por ejemplo: “¿Que quiere que le haga el favor de qué?”
 Recuerde que, si usted injuria, grita, golpea o empuja a un Usuario, esto le acarreará sanciones disciplinarias y/o su retiro de la Institución.
Atención a casos de agresión o maltrato entre clientes internos:
En caso de presentarse agresión o maltrato entre clientes internos, la intervención debe darse de manera directa por el jefe inmediato de los mismos, buscando siempre poner fin a la situación conflictiva y proteger a los demás actores tanto propios como externos. Los siguientes pasos deben fundarse en las directrices dadas desde el Manual del Buen Gobierno y desde Talento Humano.
Las personas que intervengan en la atención de las situaciones conflictivas deben contar con habilidades y características personales que realmente arrojen resultados positivos y se de un verdadero trabajo de mediación de conflictos. Debe tener:
 Autoridad moral y jerárquica.
 Capacidad de escucha a ambas partes
 Capacidad de abandonar el lugar de juez
 Buen trato interpersonal
 Adecuado tono de voz
 Capacidad propositiva
 Habilidades de negociador
Además, todos los clientes internos deben tener en cuenta en caso de presentarse un comportamiento agresivo entre compañeros dentro la Institución, lo siguiente:
 Siempre mantenga la calma.
 Conserve un tono de voz bajo.
 Evite los gritos y el contacto físico.
 Recuerde que en una situación de ofuscamiento o conflicto es mucho más difícil entender y hablar las cosas, por eso retírese del lugar, respire profundo y cuando haya logrado autocontrol emocional entable una conversación en buenos términos con la persona implicada.
 Recuerde que, si usted injuria, golpea o empuja a un compañero de trabajo, esto le acarreará sanciones disciplinarias y/o su retiro de la Institución.
 Si la situación persiste, diríjase a su jefe inmediato, para tomar medidas sobre el asunto.
 Evite los comentarios negativos acerca de sus compañeros, recuerde que son más productivas las críticas constructivas. Hable directamente con la persona implicada sólo si usted está involucrado en el asunto y si tiene verdaderos aportes para solucionar el conflicto.
 Controle el impulso de comentar reiteradamente lo sucedido especialmente con quienes no tienen incumbencia en la situación y menos aún si usted tampoco la tiene. Esto es signo de que no ha logrado una verdadera resolución del conflicto o de dificultades para llevar sanas relaciones interpersonales.
 Queda prohibida cualquier tipo de discriminación por raza, religión, género o idioma, además del uso de apodos para dirigirse a sus compañeros de trabajo.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la Institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: velar por la protección al derecho de la confidencialidad y seguridad de la información clínica de los usuarios y garantizar la generación, transmisión, uso, almacenamiento, conservación y divulgación de la información generada, ya sea en forma magnética o física de la Empresa Social del Estado Hospital San Rafael de Itagüí.
Contenido: la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí, manifiesta su interés en mantener las condiciones de reserva de la información clínica del Usuario, a través de procedimientos institucionales y tecnología adecuada en el manejo de la información, cumpliendo con los principios consagrados en la Ley.
Compromisos institucionales: el Hospital se compromete a establecer las acciones para hacer cumplir la Ley y los reglamentos que, para el manejo de la información administrativa y técnica del usuario, estén vigentes:
 Confidencialidad: los clientes internos de la institución deberán mantener la reserva sobre los documentos de trabajo que estén a su cargo o que manipulen para efectos de la prestación del servicio encomendado. Por lo tanto, deberán custodiar la información, evitando usos no autorizados.
Toda la información debe ser guardada en carpeta única, debidamente marcada con los nombres y apellidos (2) y la identificación del usuario y solamente la manipulará el personal autorizado por el Hospital.
 Seguridad: el Hospital no permitirá obtener información clínica o administrativa a personas diferentes al Usuario o que no hayan sido autorizados por el mismo para tal efecto. Para ello, el Hospital establecerá los procesos, asignará personal responsable y destinará un lugar adecuado para el cuidado y la protección de dicha documentación, así como la disponibilidad y el acceso oportuno por parte del Cliente Externo a este tipo de información.
 Privacidad: en los lugares públicos ó de atención múltiple donde por razones de estructura física o de operación administrativa sea necesario suministrar o solicitar información al Usuario, se realizará de la siguiente manera:
o Se determinará una distancia prudencial desde el primer contacto de la fila hacia las taquillas, que puede ser una línea demarcada en el suelo o un separador. Sólo hasta este lugar puede llegar la fila de Usuarios y únicamente se acercará a la taquilla a suministrar o recibir información el Usuario con su acompañante, si éste lo autoriza.
o Las personas en salas de espera serán llamadas mediante el uso de altavoces indicando su nombre completo o el de su acompañante y serán atendidas en forma privada.
o Queda completamente prohibido al personal administrativo que no intervenga en la prestación del servicio, solicitar información, hacer preguntas y dar respuestas acerca del estado de salud y las condiciones en las que se encuentra el Usuario.
o En general, se garantizará en todas las áreas de la Institución, que sus clientes internos acogerán y respetarán el procedimiento para solicitar y entregar información personal al Usuario, es decir, lo harán en forma individual, voz baja y clara y respetando la información que el Usuario no desee suministrar por razones personales.
o La única persona autorizada para suministrar información acerca del estado de salud, pronóstico e información sobre la enfermedad o estado de salud del Usuario es el Médico tratante.
o La Enfermera(o), está autorizada para suministrar información del estado general del Usuario e indicaciones para el manejo tanto intra como extrahospitalario. No suministrará diagnóstico o pronóstico.
o Información de obligatorio cumplimiento por exigencia legal: Cuando por exigencia de ente competente sea solicitada información alguna respecto a las condiciones clínicas, exámenes o procedimientos practicados al usuario, el Hospital debe cumplir con dicha solicitud sin previo aviso o autorización del Usuario.
o Información telefónica: El Hospital se compromete, que al momento de ser consultada la información referente a la actividad, examen y estado clínico o de salud del usuario, la enfermera(o) jefe de la sala o del área, es la única persona autorizada para suministrar información general de su evolución, sin ser específico en ningún tema, a menos que haya previo consentimiento del usuario o de la persona responsable.
Unidad: el Hospital exige, sin excepción, a empleados y contratistas, el registro, consignación y encuadernación de los datos, hallazgos y resultados clínicos referentes al estado de salud del usuario, en los formatos que para tal efecto encontrarán debidamente marcados, codificados y disponibles en los servicios de atención.
Alcance: La implementación de estas políticas reduce el riesgo de divulgar, modificar, destruir, retardar o dar mal uso a la información del usuario, bien sea de forma accidental o intencional. Además, suministra las bases para las auditorías y auto evaluaciones a todos los niveles de la institución.
Cumplimiento: la Gerencia o la persona a quien ésta designe, será responsable del cumplimiento obligatorio de esta política a todos los niveles de la organización, bien sea empleados, contratistas, alianzas estratégicas, clientes, proveedores y usuarios.
Audiencia: se desplegará esta política, mediante publicación y divulgación en carteleras, y será dirigida a todas las personas que utilizan los sistemas de información del Hospital o la información escrita de sus usuarios (empleados, contratistas y agentes externos que tengan acceso, diseñen, operen, sean responsables o manejen información).
Revisión: el usuario, los clientes internos y las asociaciones de usuarios de la institución, serán los veedores de que ésta política se cumpla. Si por alguna razón, dicha política es actualizada, se deberá comunicar a todos los usuarios los tópicos afectados y si el cambio es significativo, se deberá realizar una divulgación a todo nivel con el fin de que se conozcan y se apliquen dichos cambios.
Acuerdo de Uso: todo el personal que tenga relación con la institución, y que, en razón de la asistencia o apoyo a la misma de manera administrativa o técnica, tengan contacto con información del estado de salud de los Usuarios deben saber que existe esta política, acatarla y aplicarla. Adicionalmente cada uno de los clientes internos, debe firmar un documento donde se compromete y hace constar que conoce y aplica dichas políticas.
Responsabilidades Individuales: cualquier miembro del personal que use la información es responsable por la seguridad, confidencialidad, disponibilidad y buen uso de la misma. Así mismo, deberá reportar cualquier anomalía o irregularidad que sospeche o pueda demostrar el manejo inadecuado de la información por parte de alguna persona o institución.
Necesidad de Conocimiento o de Uso: el acceso a la información del estado de salud del usuario debe estar restringido a quienes no tengan autorización o no tengan funciones clínicas, administrativas o logísticas con acceso a la historia clínica.
Consentimiento: el Hospital establecerá un mecanismo escrito, claro y preciso para que los usuarios o sus acudientes, autoricen al Hospital a suministrar alguna información, sistematizada o manuscrita, que se encuentre bajo custodia en el mismo o sea de su propiedad, y que sea requerida por algún organismo de vigilancia y control, entidad aseguradora, estamento judicial y de medicina legal. Dicha herramienta deberá ser dada a conocer al usuario o su(s) acudiente(s) por escrito, se le permitirá leerla, tendrá oportunidad de preguntar si no logra entender acerca de su contenido, alcance y consecuencias, y deberá refrendar con su firma y documento de identificación que leyó, entendió en su integridad y autoriza de manera libre y espontánea al Hospital para que suministre la información para los usos ya mencionados.
Solicitud de Copia de la Historia Clínica: solamente está autorizado el titular de la historia clínica o a quien éste autorice en la preadmisión o por escrito. Si el usuario falleció, solamente se entregará por solicitud escrita de la entidad habilitada legalmente para el efecto (Artículo 34 ley 23 de 1981).
Información organizacional
La información es un activo valioso para el Hospital. Su manejo oportuno, confiable, veraz y transparente favorecen el éxito y al cumplimiento de los objetivos empresariales.
Por tratarse de una Empresa Social del Estado, la totalidad de la información que se produce o que soporta el funcionamiento de la empresa, en lo estratégico, administrativo y de la producción, se considera de carácter público y, por lo tanto, dispondrá los mecanismos de accesibilidad, seguridad y oportunidad para que la persona que requiera dicha información pueda conseguirla sin tropiezos, de manera confiable y segura.
Solo podrá excepcionarse la publicidad en virtud de reserva legal.
Todos los actos legales, administrativos, jurídicos, técnicos y comerciales, deben estar respaldados por las actas, resoluciones, contratos, hojas de vida, constancias, fotografías y certificaciones.
Toda esta información, estará ubicada únicamente en el archivo administrativo, bajo el cuidado de personal idóneo y competente para el efecto. Quien desee conocerla, deberá solicitarla en la misma en los días y horarios en los que se preste el servicio, y las copias que requiera serán autorizadas a tomarlas dentro de la institución por cuenta del usuario.
Se advierte a los empleados, contratistas, clientes, proveedores, y en general a toda persona natural o jurídica que tenga o desee tener relación alguna con la empresa, que toda la información que soporte y anexe, será verificada, organizada y puesta en archivo único con acceso a quien pueda interesar para cualquier efecto, dando cumplimiento a las políticas institucionales.
Cuando se trate de información solicitada o requerida para acciones de carácter legal, se establece que se enviarán copia de los documentos mediante correo certificado en las fechas y plazos legalmente autorizados y deben ir acompañados de la respuesta escrita por parte del Representante Legal del Hospital o de la persona que éste designe.
El Hospital unifica las vías y canales para originar, y luego transmitir la información a los clientes internos: tendrá una sola fuente de información con respecto a políticas, estrategias y procedimientos: que será: La Junta Directiva y el Comité de Gerencia.
Desde allí se transmitirá la información al Comité Técnico Científico, al Comité de Farmacia y Terapéutica, al Comité de Compras y Adjudicaciones, al comité de vigilancia epidemiológica, al comité de infecciones, a las reuniones de personal, a las reuniones de enfermería, y las de cada área.
Mantendrá actualizada dicha información, con el fin de darla a conocer o permitir que sea conocida de manera única, segura, veraz y completa por los clientes internos, externos, proveedores, aseguradores, entidades públicas y privadas que lo deseen o requieran.
Información del cliente interno
La E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí, manifiesta su interés en mantener bajo condiciones de seguridad y confidencialidad la información referente a los salarios y las hojas de vida de sus clientes internos. Por ello se compromete a establecer mecanismos para controlar el acceso a dicha información.
Salario: para salvaguardar la seguridad y la confidencialidad en la información de los salarios, prestaciones sociales y demás ingresos percibidos por cada uno de los clientes internos, el auxiliar de personal o quien haga sus veces, debe entregar la colilla de pago o cualquier otro documento que contenga este tipo de información sólo al cliente interno respectivo, quien firma una copia del documento como constancia de su recibo.
Cuando el cliente interno no pueda reclamar personalmente las certificaciones, deberá autorizar por escrito a un tercero, adjuntando la fotocopia de la cédula.
Las colillas de pago que no sean reclamadas dentro de los treinta (30) días siguientes al momento del pago, serán destruidas.
Confirmación de referencias laborales: El personal adscrito al Área de Talento Humano es el único autorizado para suministrar la siguiente información laboral de un empleado de la entidad, previa verificación de los documentos:
 Tipo de vinculación
 Fecha de inicio de la relación laboral
 Funciones que desempeña
 Resultado de la evaluación del desempeño.
La información sobre los salarios se suministra siempre y cuando exista una solicitud por escrito.
Hojas de vida: las hojas de vida (que se han agrupado de la siguiente forma: hoja de vida de manejo y hoja de vida confidencial), deberán contar con una lista de chequeo que garantiza la existencia de requisitos en la misma.
Las hojas de vida de manejo pueden ser retiradas del Archivo Administrativo, por el cliente interno titular, el Gerente, Subgerencias, Asesor Jurídico, Entes de Control, Talento Humano, Autoridades Judiciales, previo control de su entrega.
La hoja de vida confidencial sólo podrá ser consultada en el sitio de conservación por el cliente interno titular, el Gerente, Subgerencias, Asesor Jurídico, Entes de Control, Talento Humano, Autoridades Judiciales; y no podrá ser retirada o copiada de esta instancia, salvo autorización expresa y escrita de la administración institucional y/o del dueño de la hoja de vida.
Las hojas de vida del personal activo e inactivo permanecerán almacenadas con llave y bajo custodia del Archivo Administrativo.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: asegurar que la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí disponga de mecanismos necesarios para almacenar y manipular adecuadamente la información institucional.
Contenido: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí consciente que la información es un activo valioso, definirá mecanismos que fortalezcan la capacidad del sistema para evitar las amenazas latentes en el entorno, los accesos no autorizados, la manipulación o deterioro la información almacenada en él y fomentar el adecuado manejo de la información generada en los procesos Institucionales.
Compromisos institucionales: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, para garantizar el cumplimiento de la Política de Seguridad del Sistema de Información, se compromete a:
 Capacitar a los usuarios del sistema de la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí en la Política de seguridad de la información.
 Informar a los usuarios del sistema en caso de modificaciones a la Política de seguridad de la información.
 Actualizar el software comprado cada vez que una nueva versión salga al mercado, a fin de aprovechar las mejoras realizadas a los programas, siempre y cuando se justifique esta actualización y se evite la proliferación de los virus en el sistema.
 Usar plataforma segura que cuente con un cortafuego (Firewall) para controlar el acceso desde Internet a la red.
 Definir los perfiles para acceder a los sistemas, estableciendo los permisos para grabar, modificar o consultar de acuerdo al cargo de los clientes internos.
 Disponer de sitios adecuados para salvaguardar la información que se encuentre en diferentes medios (papel, electrónico, magnético), asegurando las condiciones de almacenamiento adecuados.
 Que las áreas destinadas para la custodia de la documentación cumplan con las condiciones ambientales adecuadas, que incluyen manejo de temperatura, humedad relativa, ventilación e iluminación.
 Que los locales destinados a albergar material de archivo provean el espacio suficiente para almacenar la documentación y su natural incremento, de acuerdo al tiempo de retención y valoración establecido en las Tablas de Retención Documental para los diferentes tipos de documentos.
 Que los documentos de imagen análoga, digital, como microfilmación, disquetes, CDS, cuenten con sistemas de almacenamiento especiales, como gabinetes, armarios, estanterías y bolsas plásticas de polipropileno.
 Que el Área de Archivo, disponga de equipos de seguridad, como extintores, para casos de incendios.
 Regular la energía que alimenta los equipos informáticos para disminuir el riesgo de pérdida o daño de información por alteraciones en el suministro de energía eléctrica.
 Asegurar el respaldo de la información.
Principios
 Todos los clientes internos que deban tener acceso a las herramientas que apoyan el sistema de información, contaran con clave de acceso y perfiles de usuarios definidos que aseguren la autorización para grabar, modificar y consultar información.
 La divulgación de información generada en la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí está supeditada al estudio y aprobación por parte de la gerencia.
Normas de uso
Contraseñas de Acceso
 La utilización de las claves para acceder al sistema de información está bajo la responsabilidad de cada usuario.
 Las claves asignadas para acceder a los sistemas de información son de uso personal e intransferible.
 Los clientes internos deben cambiar la clave como mínimo tres veces al año o cuando se sospeche de alguna violación.
 Al dejar el puesto de trabajo, aunque sea por un momento, se deben cerrar las aplicaciones que se estén utilizando.
 Los privilegios de acceso a los equipos de cómputo y las redes deben cambiarse dos veces al año.
 Si el manejo de algunos archivos o equipos de cómputo requieren una clave o contraseña especial, esta debe ser notificada al área de sistemas.
 Todo el personal vinculado o por cooperativa que se desvincule de la institución y que tenga acceso al sistema de cómputo debe presentarse a la oficina de Sistemas para deshabilitar todas las claves de acceso asignadas. Una vez deshabilitadas las claves, el Asesor de Sistemas procede a diligenciar el formato Paz y salvo por retiro de un servidor público.
Copias de Seguridad
 Los responsables del manejo de cada uno de los sistemas deben realizar copias de seguridad diarias de las actividades o transacciones realizadas en los discos duros de las maquinas asignadas por el departamento de sistemas e Informática.
Hardware y Software
 No se pueden ingresar a la E.S.E. hardware ni software personal.
 No se deben bajar ni actualizar programas desde Internet en los equipos de la E.S.E. salvo las actualizaciones configuradas por el departamento de Sistemas.
 La instalación de software que desde el punto de vista del centro de cómputo pudiera poner en riesgo los recursos de la institución no está permitida.
Virus
 Los Usuarios de cada uno de los Sistemas de información son responsables de solicitar soporte informático en caso encontrar situaciones sospechosas en el sistema.
 No instalar “vacunas” sin la autorización de sistemas. Éstas, aunque parezca paradójico, pueden estar infectadas.
 La prueba, instalación y puesta en marcha de los equipos y/o dispositivos, será realizada por el departamento de sistemas para evitar la inclusión de virus, quien una vez compruebe el correcto funcionamiento, notificará al responsable del área su posible utilización.
 Para la utilización de medios magnéticos propios se debe realizar previamente el proceso de vacunación.
Restricciones de Acceso a la Información
 No deberá existir sobre el escritorio información confidencial o de importancia solo para la organización a la vista de cualquier persona, ni referencias sobre los códigos de acceso de la persona encargada de algún cargo que sea parte de la organización.
 Se restringe el acceso a las dependencias de sistemas, archivo central, archivo Clínico, tesorería y nómina, al personal no autorizado con el fin de salvaguardar la información que allí se almacena.
 Las puertas de acceso a dichas dependencias deben permanecer cerradas.
 Se reducirá, dentro de lo razonablemente posible, el número de personas autorizadas para acceder a estas dependencias y por lo tanto cuando se detecte la presencia de personal no autorizado o haya indicios de que se ha producido un acceso no autorizado, se hará constar este hecho como Evento Adverso en el formato correspondiente.
 El departamento de sistemas e informática restringe el acceso a las bases de datos en las que se almacena la información institucional, para asegurar su correcta utilización.
 La oficina de Archivo se responsabiliza de toda la documentación que ingrese a la entidad a través de ella, prohibiendo el recibo de documentos en otras áreas.
 Permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados, mediante códigos, indicadores u otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias en medios físicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizó los registros, la hora y fecha del registro según resolución 1995 de julio de 1999.
Uso de Herramientas Informáticas
Con el objetivo de contribuir al buen uso de la plataforma informática que integra los sistemas de información y poder prestar servicios de salud eficientes, la E.S.E. posee tecnología informática que permite optimizar procesos. La correcta utilización de las herramientas es fundamental para cumplir con dicho propósito, por lo tanto, cada uno de los clientes internos debe ser responsable en el buen uso y cuidado de éstas. Por lo tanto, la entidad se compromete a:
 Garantizar que todos los clientes internos cuenten con los recursos informáticos para desarrollar los procesos definidos por la ESE.
 Capacitar al personal de la ESE Hospital San Rafael de Itagüí sobre el uso de estas herramientas.
 Capacitar al personal de la E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí en la política de uso de las herramientas informáticas.
 Informar a los usuarios en caso de modificaciones a la política de uso de las herramientas informáticas.
 Mantener una hoja de vida de cada equipo, que contemple las revisiones efectuadas, cambios de piezas y modificaciones realizadas por infecciones y las estadísticas de su rendimiento.
Principios
 Las herramientas informáticas de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí son para manejo exclusivo de información interna.
 La instalación de software y hardware es función exclusiva del personal del Área de sistemas.
 Todos los correos electrónicos que se envían tanto interna como externamente, con información de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, deben realizarse de acuerdo a los lineamientos dados por el área de archivo.
Normas de uso
Correo Electrónico
 Todos los usuarios deben revisar la cuenta de correo electrónico asignada por la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, como mínimo dos veces al día para garantizar la oportunidad de la información.
 Los empleados deben garantizar que su cuenta de correo se encuentra depurada, es decir, sin correos con antigüedad mayor de un mes o con un tamaño mayor de 10 MB. De lo contrario el administrador del sistema podrá eliminar sin autorización previa dichos correos y el empleado se hará acreedor a un llamado de atención.
 Todo usuario del correo es responsable de los archivos que abre o baja desde su cuenta en los computadores de la ESE, No se deben abrir correos electrónicos de emisores desconocidos, con asuntos que se encuentren en otros idiomas o que no son coherentes, ya que por lo general son virus que llegan a la red por Internet.
 El correo electrónico es de uso exclusivo de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí para manejo de información interna y por ello está facultada para revisar las cuentas de los empleados con autorización de la gerencia cuando la situación lo amerite.
Archivos
 En los computadores destinados para la atención clínica de usuarios no se deben almacenar archivos personales ni administrativos.
Hardware y Software
 En los equipos de cómputo, de telecomunicaciones y en dispositivos basados en sistemas de cómputo, únicamente se permitirá la instalación de sistemas operativos y software con licenciamiento apropiado.
 El departamento de sistemas y de informática es el responsable de brindar asesoría y supervisión para la instalación de cualquier tipo de software que se utilice en la E.S.E.
 No se debe comer ni beber cuando se está cerca de un equipo de cómputo.
 Al terminar la jornada laboral se debe apagar tanto la máquina como los reguladores o cortapicos de energía.
Respaldo de información
La E.S.E. posee mecanismos definidos que permiten garantizar el respaldo de la información que se genere al interior de la entidad y su efectiva recuperación cuando una situación adversa se presente en el sistema.
 Todo respaldo que se desee ejecutar periódica o esporádicamente debe contar con una documentación mínima que sirva de guía tanto para las áreas de desarrollo de aplicaciones, así como para el área de operación y/o almacenamiento.
 Se debe establecer claramente los elementos que se desean respaldar, incluir la ruta de los archivos en documentación.
 Se debe establecer en la documentación el nombre del sistema (Servidor a respaldar)
 Se debe indicar con precisión el o los horarios en que se debe ejecutar el respaldo.
 Especificar los archivos que deben excluirse del respaldo, bien sea porque no se requiera o porque generen bloqueos hacia los usuarios.
 Se debe indicar los días en que el respaldo debe ejecutarse, si existe alguna condición especial donde se considere omitir una fecha esta debe ser especificada.
 Se debe indicar la cantidad de copias que el respaldo debe llevar.
 Se debe establecer el periodo de retención de los datos en el medio de almacenamiento externo.
 Deben establecerse responsables de los respaldos, de los programas, aplicaciones, unidades y librerías de cintas que intervienen durante la ejecución del mismo.
 El área de almacenamiento debe publicar el esquema de respaldos según los acuerdos establecidos con las áreas de desarrollo y soporte, así como indicar y describir si existen de tipo Full e incremental y el día en que se inicia el ciclo.
 El área de almacenamiento debe publicar el modelo del medio de almacenamiento externo que está utilizando para cada tipo, se recomienda unificar el tipo y modelo de medios, a diferencia de proliferarlos.
Uso de medios de almacenamiento externo
El uso de medios de almacenamiento externo en la ESE Hospital San Rafael de Itagüí considera actividades encaminadas a la ubicación de la información en medios externos adecuados que garanticen la seguridad de la misma.
 El suministro de medios por parte del proveedor al área de almacenamiento debe realizarse a través de notas de entregas que especifiquen claramente el modelo, cantidad en unidades. Estos deben venir sellados y no deben presentar síntomas de violación, por lo general estos cartuchos disponen de embalajes especiales, estos considerados desde fabrica para garantizar la integridad de las partes, específicamente para el proceso de traslados, en el caso en que se reciba un bulto o caja abierta por parte del proveedor, la persona de Almacenamiento está en la obligación de no aceptar el paquete por completo.
 Se debe evitar el apilamiento de cartuchos, ya que esto puedo ocasionar el derrumbe de estos, arriesgando su integridad y exponiéndolos a posibles fallas de funcionamiento que conlleven a la pérdida parcial o total de información.
 Se deben observar y monitorear periódicamente los errores de lectura y grabación que arrojen los medios de almacenamiento, establecer umbrales y definir acciones ante fallas recurrentes.
 Si un medio ha sido expuesto durante el proceso de grabación a más de una falla de soporte de almacenamiento, se recomienda trasladar los datos salvados a otro y proceder a formatearlo pista por pista hasta el fin del volumen, si el proceso finaliza de forma satisfactoria este medio puede ser reinsertado al parque de medios activos, en caso contrario debe desincorporarse.
 Cuando se ha comprobado que un medio ha llegado al final de su vida útil, se recomienda su destrucción, para ello existen varias alternativas, podemos citar la incineración como una de las más efectivas.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: garantizar la seguridad, la confiabilidad y la eficiencia de los equipos utilizados, de tal forma que nos permita brindar unos altos estándares de calidad en la prestación de los servicios.
Contenido: la institución analizará los requerimientos de tecnología, para cada una de sus áreas en base a eso se elaborará un plan anual de compras, conocido por cada uno de los coordinadores de área, subgerencias y jefe de compras.
Compromisos institucionales: considerando que no toda tecnología tiene un uso justificado por el sólo hecho de estar disponible y que existen tecnologías más eficaces que otras y con mejor relación “costo-efectividad” para resolver un determinado problema del individuo y de la comunidad, la ESE se compromete a:
 Hacer un estudio de la capacidad instalada en el medio, conocer el mercado potencial, tener en cuenta el análisis de costo – efectividad y el eventual impacto ambiental y de salud ocupacional, previo a la adquisición de una tecnología nueva.
 Hacer correcto uso de la tecnología, garantizando que cumpla con los atributos de precisión, confiabilidad, seguridad, oportunidad, continuidad, y accesibilidad en la atención.
 Definir las tecnologías cuyo uso debe estar restringido a ciertos profesionales.
 Contar con un proceso formal de análisis para la evaluación de tecnología en salud, a través del comité de Gestión de Tecnología Biomédica, el cual se reúne trimestralmente o según la necesidad.
Capacitar al personal
Una vez se ingrese tecnología nueva a la institución antes de ponerse en funcionamiento en los servicios deberá dictarse una capacitación por parte del proveedor de la misma, para ello se diligenciarán actas de entrega y capacitación que registren la asistencial del personal, en ella se resolverán dudas y se harán evaluaciones practicas sobre el manejo, teóricas solo si es necesario.
Para los demás equipos de los servicios se elegirán los de alta criticidad, según un cronograma de capacitaciones se implementará visitas al área y se procederá con la charla, registro y evaluación.
Realizar mantenimiento de la Tecnología
La E.S.E. anualmente desarrollará un plan de mantenimiento, en el que se especifica las fechas, tipos de mantenimiento, contratos de mantenimiento requeridos, entre otros. Las actividades de mantenimiento deben cubrir todas las tecnologías activas del hospital.
Así mismo destinará personal técnico con amplios conocimientos en el mantenimiento de la misma, como evaluadores del desarrollo de estas actividades como medida de control.
Dar de baja de tecnología
La tecnología que se considera insegura, que incumple con las necesidades del servicio y cuyo costo de mantenimiento no justifica su permanencia en la institución se dará de baja según los procedimientos de manejo de activos y los conceptos técnicos y clínicos emitidos por personal de la E.S.E.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

PROPÓSITO: Prevenir la ocurrencia de hechos que puedan afectar la seguridad de los usuarios durante el proceso de atención, en relación con el uso adecuado de los dispositivos médicos. Esta política está en concordancia con la Política de Seguridad del Usuario
Contenido: conscientes de la importancia y las consecuencias que conllevan los eventos de seguridad que pueden presentarse durante la atención de los usuarios en relación con el uso de los dispositivos médicos, la alta gerencia expresa su compromiso de dar a este tema una gran prioridad en la institución.
Compromisos institucionales: la E.S.E. garantizará el cumplimiento de la política mediante la adopción y declaración de los siguientes compromisos:
 Solo se hará reúso de aquellos dispositivos médicos que cuenten con la certificación del fabricante, hasta por la o las veces que admita éste.
 Todos los equipos desechables de ventilación tales como: tubos endotraqueales, cánulas nasales, equipos de oxigenoterapia, equipos de nebulización y sondas de uso único del paciente; que hayan sido utilizados durante su atención, deben ser desechados, no obstante, las recomendaciones de reuso que hagan sus fabricantes.
 El Comité de infecciones, será el encargado de velar por el estricto cumplimiento de esta política, en todas las áreas y servicios de la ESE, y será quien determine los cambios o modificaciones a realizar.
 Contar con una metodología de buenas prácticas de esterilización para el reuso de los dispositivos médicos clasificados por el fabricante como de varios usos, la cual acoge las recomendaciones del respectivo fabricante.
 Capacitar a todos los clientes internos responsables en buenas prácticas de esterilización.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: fomentar un estilo de gestión que garantice objetividad, transparencia y excelencia en el proceso que permita mantener relaciones perdurables con los proveedores para adquirir productos de calidad.
Contenido: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí propenderá porque toda compra se base en una necesidad real que justifique su adquisición, se efectúe en forma oportuna y teniendo en cuenta las existencias, la óptima calidad, los precios razonables del mercado, el cumplimiento en la entrega y convenientes condiciones de plazo para el pago.
Compromisos institucionales: para materializar la política, la E.S.E. se compromete a realizar las siguientes acciones:
 El comité de compras se reunirá mensualmente.
 Las compras de medicamentos y dispositivos médicos nuevos deberán realizarse con la autorización del comité de compras previamente autorizadas por el comité de farmacia y terapéutica o el comité de Gestión de Tecnología Biomédica.
 Para la adjudicación de las compras de insumos, el proveedor deberá estar inscrito en el kárdex de proveedores de la ESE Hospital San Rafael de Itagüí, se exceptuarán los casos en que sea necesario comprar productos, materiales o equipos de manera esporádica o no contemplada, casos en los cuales el ordenador del gasto adjudicara la compra al proveedor que cumpla con los requisitos de precio, calidad, oportunidad, servicio, descuentos, garantía, entre otros.
 Se realizará la evaluación de proveedores anual, donde se tendrá en cuenta aspectos administrativos y técnicos. El puntaje de aceptación debe ser superior a 80 puntos, para continuar prestando los servicios a la institución. En caso de obtener la calificación inferior a 80 puntos, se dará a conocer las fallas al proveedor y se realizará un plan de mejora. De no cumplir con dicho plan se efectuará la salida del kárdex de proveedores y el proveedor no continuará brindando el servicio a la institución.
 Los medicamentos y dispositivos médicos, adquiridos por la institución no deben ser con fecha de vencimiento menor a 4 años, solo en caso de que la fabricación sea menor o por alguna excepción que sea convenida entre las dos partes.
 Los medicamentos y dispositivos médicos que no cumplan con los estándares de calidad (Invima vigente, lote, fecha de vencimiento, BPM, entre otros), serán devueltos inmediatamente al proveedor. La institución tiene como política la no reutilización de dispositivos médicos con excepción de la máscara laríngea que está definido su reutilización por el fabricante y el INVIMA.
 En las devoluciones por fecha de vencimiento nos acogemos a las políticas de nuestros proveedores. Teniendo en cuenta que las devoluciones deben ser tomadas por el valor de la factura, sin ningún tipo de descuento por tratarse de una entidad de orden gubernamental.
 Cuando se presente un medicamento o insumo de baja rotación se le devolverá al proveedor con 12 meses de anticipación a la fecha de vencimiento.
 Se tendrá en cuenta como prioridad la adquisición de medicamentos y dispositivos médicos, a los proveedores que ofrezcan calidad de producto, oportunidad y rapidez en la entrega, garantía, forma de pago, descuentos y valores agregados.
 Se utilizara para el proceso de compras la clasificación ABC, tanto de medicamentos como de dispositivo médicos: Los clasificados como tipo A son los que se consumen el 80% del presupuesto anual se compraran cada 8 días, los tipo B cada 15 días y los clasificados como C cada 30 días. En caso de presentar iliquidez para la compra de insumos, se recurrirá de igual manera a la clasificación ABC para la priorización de las compras. Se utilizará la herramienta tecnología Bionexo, para realizar la cotización y adjudicación, por lo que todos los proveedores deben estar inscritos en la plataforma. Parámetros importantes para tener en cuenta:  La fecha límite para la recepción facturas será los 28 de cada mes (días hábiles).  Las órdenes deben ser entregadas en su totalidad y durante el mismo mes. Se verificará el cumplimento de las mismas relacionado con las cantidades y precios. En caso tal de que llegue la orden incompleta se dará como cumplida.  La factura debe contener fecha de vencimiento, lote y que coincidan con el suministro entregado.  Se aceptará donaciones, que cumplan con los requerimientos de calidad (fechas de vencimiento, lote, INVIMA, buenas prácticas de manufactura) y que estén con su respetivo certificado. En caso de equipos que tengan su respectivo manual y cumplan con las especificaciones técnicas requeridas.  Horario de recibo de mercancía en el área de suministros (almacén): lunes a jueves de 7:00 a.m. a 4:00 p.m. y el viernes de 7:00 a.m. a 3:00 p.m. Los sábados no hay atención.  Horario de entrega de medicamentos en farmacia: de lunes a viernes de 7:00 a.m. a 5:00 p.m. y sábados de 7:00 a.m. a 12:00 p.m.
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos de la institución, independientemente de la modalidad de contratación.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: alcanzar un crecimiento institucional mediante el aseguramiento financiero que promueva un desarrollo empresarial que permita la auto sostenibilidad, manteniendo un punto de equilibrio a través de una correcta y adecuada gestión de los recursos.
Contenido: comprometidos con el correcto manejo de los recursos financieros, la institución velará porque todos sus clientes internos cumplan los procesos y procedimientos estipulados por la empresa.
Compromisos institucionales: con el fin de garantizar la apropiación de esta política, el hospital ha establecido los siguientes compromisos:
 Preservar y mantener niveles de caja adecuados al nivel de operación.
 Mantener el endeudamiento de mediano y largo plazo en una proporción que sea razonable en función del crecimiento de los servicios y considerando el objetivo de mantener una clasificación de riesgo bajo.
 No mantener deuda de corto plazo, salvo para operaciones puntuales.
 Efectuar inversiones apropiadas para maximizar el flujo futuro de caja y permitir la prestación de servicios eficientes.
 Responder efectivamente a las condiciones externas sobre las cuales la institución no tiene ningún control, y de este modo mantener un flujo de fondos estable, protegiendo al hospital de riesgos de mercado.
 Mantener un nivel adecuado de líneas de crédito con entidades bancarias.
 Mantener un adecuado nivel de riesgo de crédito, a través de un control permanente de la distribución de dicho riesgo.
 Implementar estrategias de recaudo de cartera que posibiliten el saneamiento de la misma y la fidelización de los clientes con el fin de hacer crecer la utilidad de la E.S.E.
Responsables de su cumplimiento: el Gerente, el Subgerente General y los clientes internos del área financiera.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.

Propósito: propiciar el fortalecimiento de las competencias del talento humano, así como el mejoramiento del desempeño laboral, condiciones de trabajo y clima organizacional, a través de la aplicación de programas articulados al logro de los objetivos Institucionales.
Contenido: la Gerencia de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, en cumplimiento de la misión y consciente de la importancia que tiene el talento humano en las organizaciones, viene desarrollando un conjunto de estrategias dirigidas a la adecuada selección y administración del personal, así como a la atención continua de sus necesidades y mejoramiento de sus condiciones de trabajo, en el marco de las posibilidades de la Entidad y lineamientos normativos establecidos para tal fin.
Compromisos institucionales: para garantizar el cumplimiento de esta política, la organización, además de sujetarse estrictamente al cumplimiento de la normatividad vigente que en esta materia se expida, ha elaborado e implementado estrategias en:
1. Ingreso de personal enfocado en la selección, inducción y reinducción.
2. Permanencia enfocada en la formación y capacitación, bienestar social y estímulos, evaluaciones de desempeño laboral, identificación de necesidades, manejo y custodia de hojas de vida y seguridad y salud en el trabajo.
3. Desvinculación de personal con notificación de retiro de personal, entrega de puesto de trabajo y liquidación cuando sea procedente y archivo de hoja de vida.
Responsables de su cumplimiento: la Gerencia, a través de la Oficina de Talento Humano, del Comité de Bienestar Social y Comisión de Personal.
Excepciones: aunque a esta política no le aplican excepciones, se debe tener en cuenta que la gestión del talento humano es diferente según el tipo de incorporación del cliente interno (Vinculado, contratista o agremiado)

Propósito: prevenir, detectar e informar actividades delictivas de las que pudiera ser objeto la Institución, para evitar que en desarrollo de su labor pueda ser utilizada como instrumento para la adquisición, resguardo, custodia, administración, ocultamiento, manejo, inversión o legalización de bienes ilícitos o actividades delictivas, que como consecuencia afecten el logro de las políticas y propósitos estratégicos de la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí.
Contenido: conscientes de la importancia de definir y establecer controles para la prevención del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LA/FT), la E.S.E. ha establecido su compromiso a través de la adopción de la presente Política y del manual “Sistema de Administración del Riesgo – Lavado de Activos /Financiación del Terrorismo”, como herramienta fundamental para mitigar los diferentes factores de riesgo y consecuentemente la posibilidad de que se introduzcan recursos provenientes de este tipo de actividades ilícitas.
Compromisos institucionales: la E.S.E. Hospital San Rafael de Itagüí, manifiesta su compromiso a través de la adopción e implementación de las siguientes estrategias:
 Promulgar el compromiso institucional para cumplir con las disposiciones legales y reglamentarias que en materia de prevención y control del SARLAFT han determinado o llegaren a determinar las autoridades y organismos de vigilancia y control pertinentes y las que por iniciativa propia se establezcan en la Entidad.
 La Junta Directiva de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ debe asegurar el cumplimiento de los reglamentos internos y demás disposiciones relacionadas con la prevención y control del SARLAFT.
 El marco de referencia, directrices, lineamientos y metodologías de la Gestión del Riesgo de SARLAFT en la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜI, se encuentran articulados al Sistema de Gestión de Riesgo Corporativo, entendido este como el conjunto de tareas sistemáticas para planear, hacer, verificar y actuar frente al riesgo.
 El Representante Legal, Directivos y demás colaboradores de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ deben comprometerse a prevenir que la organización sea utilizada como instrumento para el ocultamiento, manejo, inversión o aprovechamiento, en cualquier forma, de dinero u otros bienes provenientes de actividades ilícitas relacionadas con LA/FT.
 El Representante Legal, Directivos y demás colaboradores de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ deben comprometerse a prevenir que la organización tenga vínculos con personas naturales y/o jurídicas relacionadas con actividades de SARLAFT, asimismo a detectar y reportar las operaciones que se pretendan realizar o se hayan realizado, para intentar dar apariencia de legalidad a operaciones vinculadas a Lavado de Activos/Financiación del Terrorismo.
 El Representante Legal de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ es responsable de asignar los roles y responsabilidades para la implementación y desarrollo del Sistema de Gestión del Riesgo de SARLAFT en cada una de las áreas y a los colaboradores que considere pertinentes de acuerdo con su estructura organizacional, normatividad aplicable y cadena de valor.
 El Representante Legal está en la obligación de asignar los recursos humanos, financieros, técnicos, tecnológicos y logísticos que sean necesarios para la gestión del riesgo LA/FT. Asimismo, el Oficial de Cumplimiento deberá contar con las facultades y recursos necesarios para el adecuado ejercicio de sus funciones.
 La Junta Directiva, Directivos y demás colaboradores de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ se abstendrán de generar conflictos de intereses derivados o relacionados con la detección y análisis de operaciones inusuales, asimismo estarán en la obligación de generar reportes de operaciones sospechosas. De encontrarse ante una situación de conflicto de intereses, algún miembro de la Junta Directiva, Directivos o colaboradores, éstos deberán informar de su existencia conforme a lo establecido en la Entidad.
 Todos los clientes internos de E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ están en la obligación de cumplir las políticas, procesos y procedimientos aplicables en el desarrollo, implementación y seguimiento del Sistema de Gestión de Riesgo de LA/FT, orientando sus acciones a la mitigación de los riesgos e identificación de operaciones inusuales, estando obligados a reportar a las áreas de cumplimiento acerca de cualquier situación u operación inusual o sospechosa de la cual tengan conocimiento directa o indirectamente.
 En la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ no se realizarán operaciones con bancos comerciales o con entidades financieras no constituidas legítimamente, que no tengan presencia física en algún país (shell banks), ni con empresas ubicadas en países o jurisdicciones que carecen de políticas adecuadas para controlar y prevenir el lavado de activos y la financiación del terrorismo.
 La organización no podrá realizar ninguna operación comercial o contrato sin un potencial proveedor, prestador o nuevo colaborador que aparezca registrado en las listas SDNT (Lista Clinton) o en la Lista de Terroristas emitida por la Organización de Naciones Unidas (Lista ONU), no obstante, sí un cliente o proveedor activo es registrado en la Lista SDNT (Lista Clinton) o en la Lista ONU, la Organización deberá realizar las actividades necesarias para terminar la relación comercial y no podrá realizar ninguna nueva operación con él.
 Los colaboradores implicados en la detección y reporte de operaciones sospechosas que se hayan intentado o se hayan efectuado en la Organización y que además, hayan sido comunicadas a la Unidad de Información y Análisis Financiero (UIAF), deberán guardar absoluta reserva de dicha información.
 Ninguna persona de la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ podrá dar a conocer que se ha efectuado algún reporte de una operación sospechosa a la UIAF según lo determina el inciso cuarto del artículo 11 de la Ley 526 de 1999. El análisis de las operaciones de un cliente o usuario debe ser de manejo “confidencial” y por ningún motivo esta persona debe ser informada de los reportes realizados a las autoridades correspondientes.
 La E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ establecerá estrategias de aceptación, rechazo, exclusión o desvinculación de clientes y proveedores, definiendo cuales mercados no son objetivo, las actividades económicas de riesgo superior, las zonas vulnerables al lavado de activos y en consecuencia las medidas de debida diligencia que deben adoptar.
 El conocimiento de los clientes, proveedores y demás relacionados contractualmente, de su moralidad comercial y personal, estilo de vida y origen de sus negocios se convierten en factores de análisis. Es necesario verificar la información suministrada y cualquier duda en estos aspectos deben aclararse debidamente antes de realizar contratos de venta o prestación de productos o servicios.
 El Hospital a través del manual del Sistema de Administración de Riesgo Lavado de Activos/Financiación del Terrorismo (SARLAFT) declara su apoyo a las medidas de control que se implementan para evitar que la misma, sea utilizada para el ocultamiento de actividades ilícitas relacionadas con Lavado de Activos/Financiación del Terrorismo. (LA/FT)
 El Representante Legal y directivos deben comprometerse en crear y fortalecer una cultura organizacional orientada a anticipar y gestionar los riesgos de SARLAFT de la organización y a crear en los clientes internos una cultura de autocontrol, mediante habilidades en la identificación y valoración de riesgos operativos, jurídicos y reputacionales a los cuales puede verse expuesta la organización y su recurso humano, por lo cual estos temas serán prioritarios en los procesos de formación del talento humano. Para ello, la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ destinará los recursos que considere pertinentes en formación y generación de campañas sobre la importancia y la naturaleza de la gestión del riesgo de LA/FT, difusión de políticas y prácticas deseables, controles internos y difusión de casos internos y externos.
 Se realizará la divulgación y socialización a todos los clientes internos de la Política SARLAFT y del manual adoptado por la E.S.E., mediante actividades de capacitación, inducción y reinducción institucional; de igual manera para los responsables de los procesos de contratación, se implementarán herramientas adicionales de control en lo referente a este tema.
 El Oficial de Cumplimiento designado en la E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜÍ en coordinación con el área de Talento Humano, debe socializar la normatividad vigente, política, manual y demás procedimientos internos, actualizaciones y modificaciones que se relacionen con la prevención y control del SARLAFT entre los administradores, directivos y demás colaboradores.
 Los Directivos y colaboradores que incumplan la política, manual y demás procedimientos relativos con la Gestión del Riesgo de SARLAFT serán sujetos de sanciones, conforme a lo establecido en la normatividad vigente.
Responsables de su cumplimiento: son responsables del cumplimiento de la política los miembros de la Junta Directiva y todo el personal que preste sus servicios al Hospital, en especial, el representante legal, oficial de cumplimiento, directivos, área financiera y responsables de los procesos de contratación, quienes, de manera adicional, deberán realizar seguimiento y definición de acciones tendientes a mejorar y mantener actualizada la presente política.
Excepciones. a la presente Política no le aplican excepciones.

PROPÓSITO. Desarrollar el Derecho Constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos, así como el derecho a ser informado sobre su tratamiento.
Contenido: dando cumplimiento a lo dispuesto en la Ley estatutaria 1581 de 2012 y a su Decreto Reglamentario 1074 de 2015, el E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ adopta la política para el tratamiento de datos personales, la cual será informada a todos los titulares de los datos recolectados o que en el futuro se obtengan en el desarrollo del objeto social del hospital, relaciones comerciales y/o vinculaciones de trabajadores, contratistas o agremiados. De esta manera, el E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGUI manifiesta a los Titulares de los datos que respeta y protege de los derechos de la privacidad, la intimidad, el buen nombre y la autonomía, en el tratamiento de los datos personales, y en consecuencia, todas sus actuaciones se regirán por los principios de ley. Todas las personas que, en desarrollo del objeto social del hospital, relaciones contractuales, comerciales y en el ejercicio de su derecho de trabajador, contratista o agremiado; llegaran a suministrar al E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGUI cualquier tipo de información o dato personal, podrá conocerla, actualizarla y rectificarla de acuerdo al procedimiento establecido para tal fin. La E.S.E Hospital San Rafael de Itagüí, manifiesta su interés en mantener las condiciones de reserva de la información clínica del Usuario, a través de procedimientos institucionales y tecnología adecuada en el manejo de la información, cumpliendo con los principios consagrados en la Ley.
Compromisos institucionales: el Hospital se compromete a establecer las acciones para hacer cumplir la Ley y los reglamentos que, para el manejo de la información administrativa y técnica del Usuario, estén vigentes:
Definiciones:
a) Autorización: consentimiento previo, expreso e informado del Titular para llevar a cabo el Tratamiento de datos personales.
b) Base de datos: conjunto organizado de datos personales que sea objeto de Tratamiento.
c) Dato personal: cualquier información vinculada o que pueda asociarse a una o varias personas naturales determinadas o determinables.
d) Datos sensibles: son aquellos que afectan la intimidad del Titular o cuyo uso indebido puede generar su discriminación, tales como aquellos que revelen el origen racial o étnico, la orientación política, las convicciones religiosas o filosóficas, la pertenencia a sindicatos, organizaciones sociales, de derechos humanos o que promueva intereses de cualquier partido político o que garanticen los derechos y garantía de partidos políticos de oposición así como los datos relativos a la salud, a la vida sexual y los datos biométricos.
e) Encargado del tratamiento: persona natural o jurídica, pública o privada, que por sí misma o en asocio con otros, decida sobre la base de datos y/o el Tratamiento de los datos.
f) Titular: persona natural cuyos datos personales sean objeto de Tratamiento.
g) Tratamiento: cualquier operación o conjunto de operaciones sobre datos personales, tales como la recolección, almacenamiento, uso, circulación o supresión.
h) Responsable del tratamiento: persona natural o jurídica, pública o privada, que por sí misma o en asocio con otros, decida sobre la base de datos y/o el tratamiento de los datos.
Principios para el tratamiento de datos personales. En el desarrollo, interpretación y aplicación de la presente política, se aplicarán, de manera armónica e integral los siguientes principios:
a) Principio de legalidad en materia de Tratamiento de datos: La presente política se desarrolla de acuerdo con los lineamientos establecidos dentro de la legislación.
b) Principio de finalidad: Toda vez que se soliciten datos personales se le informara al Titular la finalidad para la cual son recolectados.
c) Principio de libertad: mediante la firma del aviso de privacidad el titular dará el consentimiento previo y expreso para el uso de sus datos personales, sin esta los datos no podrán ser obtenidos ni divulgados.
d) Principio de veracidad o calidad: la información sujeta a tratamiento debe ser veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible.
e) Principio de transparencia: mediante los canales y medios establecidos para la atención de peticiones y solicitudes por parte de los titulares y personas interesadas se podrá obtener información acerca de sus datos personales.
f) Principio de acceso y circulación restringida: el tratamiento se sujeta a los límites que se derivan de la naturaleza de los datos personales, de las disposiciones de la presente ley y la Constitución. En este sentido, el Tratamiento sólo podrá hacerse por personas autorizadas por el Titular y/o por las personas previstas en la presente ley.
g) Los datos personales que el titular ingresa a la página web del E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ estarán técnicamente controlados para brindar un conocimiento restringido solo a los titulares o responsables autorizados.
h) Principio de seguridad: La información sujeta a Tratamiento, se manejará por el responsable o encargado de acuerdo con los controles de acceso establecidos tanto para la información física como digital dentro del E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ, evitando su adulteración, perdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.
i) Principio de Confidencialidad: Mediante la firma del Otro sí, adjunto al contrato de trabajo, los responsables y encargados del Tratamiento de los datos personales están obligados a garantizar la reserva de la información, inclusive después de finalizada su relación con alguna de las labores que comprende el Tratamiento o su relación con el E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ.
Derechos de los titulares. El Titular de los datos personales tendrá los siguientes derechos:
a) Conocer, actualizar y rectificar sus datos personales.
b) Solicitar prueba de la autorización otorgada al responsable del tratamiento, exceptuando los casos considerados por la ley.
c) Ser informado respecto al uso que el E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ ha dado a sus datos personales, mediante los canales establecidos.
d) Presentar ante la Superintendencia de Industria y Comercio quejas por incumplimientos de acuerdo a lo previsto en la legislación.
e) Revocar la autorización y/o solicitar la supresión de sus datos personales cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales.
f) Acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido objeto de tratamiento.
Deberes de los responsables del tratamiento. Los responsables del tratamiento deberán cumplir los siguientes deberes:
a) Garantizar al Titular, en todo tiempo, el pleno y efectivo ejercicio del derecho de hábeas data.
b) Solicitar y conservar la respectiva autorización para el tratamiento de datos personales otorgada por el Titular.
c) Informar debidamente al Titular sobre la finalidad de la recolección y los derechos que le asisten por virtud de la autorización otorgada.
d) Conservar la información bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.
e) Garantizar que la información que se suministre al encargado del tratamiento sea veraz, completa, exacta, actualizada, comprobable y comprensible.
f) Mantener actualizada la información y comunicarle al encargado del tratamiento las novedades que en esta se presentan.
g) Rectificar la información cuando sea incorrecta y comunicar lo pertinente al Encargado del Tratamiento.
h) Suministrar al Encargado del Tratamiento, únicamente los datos que previamente hayan sido autorizados y no actúen en contra de lo establecido en la ley.
i) Exigir al encargado del tratamiento en todo momento, el respeto a las condiciones de seguridad y privacidad de la información del Titular.
j) Tramitar las consultas y reclamos de acuerdo con los canales y medios para la atención de peticiones y solicitudes por parte de los titulares y personas interesadas.
k) Adoptar un manual interno de políticas y procedimientos para garantizar el adecuado tratamiento de los datos personales.
l) Informar al Encargado del Tratamiento cuando determinada información se encuentra en discusión por parte del Titular, una vez se haya presentado la reclamación y no haya finalizado el trámite respectivo.
m) Informar a solicitud del Titular sobre el uso dado a sus datos.
n) Informar a la autoridad pertinente cuando se presenten violaciones o existan riesgos donde se expongan los datos personales de los Titulares.
o) Cumplir las instrucciones y requerimientos que imparta la Superintendencia de Industria y Comercio.
Deberes de los encargados del tratamiento. Los responsables del tratamiento deberán cumplir los siguientes deberes:
a) Garantizar al Titular, en todo tiempo, el pleno y efectivo ejercicio del derecho de hábeas data.
b) Conservar la información bajo las condiciones de seguridad necesarias para impedir su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.
c) Actualizar, rectificar o suprimir oportunamente los datos.
d) Actualizar la información reportada por los responsables del tratamiento dentro de los 5 días hábiles contados a partir de su recibo.
e) Tramitar las consultas y reclamos de acuerdo con los canales y medios para la atención de peticiones y solicitudes por parte de los titulares y personas interesadas.
f) Adoptar un manual interno de políticas y procedimientos para garantizar el adecuado tratamiento de los datos personales.
g) Registrar los reclamos que se encuentren en trámite y/o discusión judicial en la herramienta asignada para ello.
h) Abstenerse de circular información que este siendo controvertida por el titular y cuyo bloqueo haya sido ordenado por la Superintendencia de Industria y Comercio.
i) Permitir el acceso a la información únicamente a las personas que pueden tener acceso a ella.
j) Informar a la autoridad pertinente cuando se presenten violaciones o existan riesgos donde se expongan los datos personales de los Titulares. k. Cumplir las instrucciones y requerimientos que imparta la Superintendencia de Industria y Comercio.
Autorización del titular. La autorización por parte de los titulares para el tratamiento de sus datos personales será obtenida por los siguientes medios:
 Aviso de privacidad y autorización para el tratamiento de la información y protección de datos personales
 Página web del E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ www.hsanrafael.gov.co
 Avisos en áreas comunes
 Correo electrónico
 Comunicados escritos y verbales
Tratamiento de datos personales.
En el desarrollo de sus funciones, el E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ, está comprometido con la recolección, almacenamiento, uso, actualización y supresión de los datos personales de los trabajadores y contratistas, sus familias, usuarios y proveedores, informando que los mismos sólo son usados para la gestión de la operatividad de los servicios de salud, actividades que contribuyen con bienestar de los trabajadores y su grupo familiar primario, mantener informado a los titulares acerca de nuestros eventos, servicios, campañas, programas de fidelización, promoción, prevención y revisiones periódicas para el mejoramiento del servicio.
El Tratamiento de datos personales de los niños, niñas y adolescentes se realizará asegurando el respeto a sus derechos, la autorización para el uso de su información será otorgada por uno de sus representantes legales.
Canales y medios para la atención de peticiones y solicitudes por parte de los titulares y personas interesadas:
El procedimiento para realizar una petición o solicitud referente a los Datos Personales de un trabajador, contratista, usuario o proveedor; debe efectuarse por medio escrito dirigida a la dependencia correspondiente de la administración de la base de datos, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
Si quien requiere la información, es el titular del dato, deberá solicitar la información por medio escrito, sin intermediarios. Si no puede hacerlo deberá otorgar poder autenticado a la persona que delegue para adelantar el trámite de solicitud.
Si un causahabiente o tercero requiere información de un Titular esta debe ser por medio escrito y su respuesta estará sujeta a las responsabilidades y facultades legales del Hospital con relación al uso y transferencia de Datos Personales.
Las consultas serán atendidas en un término máximo de diez (10) días hábiles contados a partir de la fecha de recibo de la misma. Cuando no fuere posible atender la consulta dentro de dicho término, se informará al interesado, expresando los motivos de la demora y señalando la fecha en que se atenderá su consulta, la cual en ningún caso podrá superar los cinco (5) días hábiles siguientes al vencimiento del primer término.
Toda información que se le envíe a terceros de los titulares debe contar con la previa autorización del titular, salvo en los casos que la Ley determine que no es necesaria la autorización del titular.
Las solicitudes de los titulares y personas interesadas ingresan por los canales de atención al usuario, los cuales son:
Correo electrónico: para cliente externo atencionalusuario@hsanrafael.org para clientes internos expresate@hsanrafael.org .
En la dirección de domicilio del E.S.E HOSPITAL SAN RAFAEL ITAGÜÍ Calle 47 #48-63
Responsables de su cumplimiento: todos los clientes internos que tengan acceso a información administrativa y técnica del Usuario.
Excepciones: a la presente política no le aplican excepciones.